—3 —申请表编号：省（自治区、直辖市）市县（区）危险化学品生产使用环境管理登记申请表企业名称 （公章）：组 织 机 构 代 码：—( ) 法 定 代 表 人：联 系 人 及 电 话：危险化学品活动： □生 产□使 用危险化学品类型： □重点环境管理危险化学品□其他危险化学品登记类型： ○首次登记○期满换证填 表 日 期：年月日中华人民共和国环境保护部制—4 —填 表 要 求1.企 业 应 按 填 表 说 明 规 范 填 写 ， 内 容 应 真 实 、 准 确 。2.文 字 说 明 一 律 用 汉 字 规 范 表 述 ，要 求 填 写 数 字 的 ，一 律用 阿 拉 伯 数 字 填 写 ， 且 不 得 用 科 学 计 数 法 。3.表 中 选 择 框 可 打“ √ ”或“ ■ ”、“ ● ”表 示 选 定 ，“ □ ”、“ ○ ”表 示 不 是 或 不 选 。表 中 标 注“ □ ”的 为 多 选 项 ，标 注“ ○ ”为 单 一 选 项 。—5 —企 业 声 明我声明，本表及附件内容是真实、完整和准确的，保证遵守《环境保护法》、《危险化学品安全管理条例》、《危险化学品环境管理登记办法（试行） 》等法律、法规的规定，接受环保部门的监督检查。法定代表人（签字） ：（公章）年月日填表人姓名填表日期年月日联系电话手机号码传真号码电子邮箱表一企业基本情况第一部分企业基本信息企业名称组织机构代码—( ) 法定代表人工商注册号（附营业执照复印件）营业期限母公司情况是否有母公司○有○无隶属关系母公司名称母公司组织机构代码—( ) 企业注册地址省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（区、市、旗）乡（镇）街（道，路）号生产设施地址省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（区、市、旗）乡（镇）街（道，路）号行政区划代码邮政编码中心经度°′″中心纬度°′″进入工业园区情况○是○否工业园区级别○国家级○省级○市级○其他所在工业园区名称工业园区代码行业分类名称行业分类代码登记注册类型名称登记注册类型代码注册资金 ( 万元 ) 工业总产值（万元）厂区面积（㎡）（附总平面布置图）企业人数（人）年生产时间 ( 小时）企业规模码开业时间年月最近改扩建时间年月（第页，共页）—6 —第二部分环境管理情况一、内部环境管理机构建立情况环境管理机构○有○无机构名称环保负责人机构人数（人）联系电话电子邮箱二、环保制度制定情况企业...
