危险化学品经营许可证申请书□首次申请□延期申请申 请 企 业 名 称 ：经办人（联系电话）：申请日期：郑州市安全生产监督管理局制企业名称注册地址（经营场所）地址产权□自有□租赁面积公司类型经营方式不带有储存设施经营危险化学品法定代表人（主要负责人）联系电话分管安全生产的负责人联系电话从业人员人数安全管理人数注册资本（万元）安全生产规章制度和岗位操作规程的目录清单主要消防安全设施、工器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请许可范围剧毒化学品易制爆化学品其他危险化学品品名序号CAS号年销量品名序号CAS号年销量品名序号CAS号年销量经营企业法定代表人或主要负责人意见：签名：（公章）年月日经营企业承诺 : 我企业提交的文件、 资料真实有效 , 并对其真实性负责， 承诺不带有储存设施经营危险化学品。主要负责人：（公章）年月日当地安监部门审查意见县（市）区安监部门意见：科室负责人：负责人：（盖章）年月日实施机关意见审查人员意见审查人员：年月日承办处（室）意见处（室）负责人：年月日实施机关颁发决定负责人：（盖章）年月日
