第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 史昭科室 骨科病区 7 床号 4 ID号住院号 384904 第 1 页入院记录姓名：史昭工作单位和职业：企业管理人员性别：女家庭地址：锦绣路888 弄 29 号 301 室年龄： 48 入院日期： 2006-07-28 12： 20 婚否：已婚病史采集日期： 2006-07-28 12：20 籍贯：浙江平湖病史记录日期： 2006-07-28 14：00 民族：汉族病情陈述者：患者本人主诉：摔倒后右髋疼痛、活动不能4 天。现病史：患者于2006 年 7 月 25 日凌晨不慎从楼梯上摔下，右髋部及右前额受撞击，当时感觉右髋外侧疼痛剧烈，不能自己站立起且右髋关节活动不能。右前额部亦感明显疼痛。 患者被迅速送往当地医院急诊室，摄片后诊断为 “右粗隆间粉碎性骨折” ，给予右侧胫骨结节牵引后建议其手术治疗，患者在该医院牵引3 天期间出现低热，最高不超过 39oC，经对症处理后恢复正常。今日患者离开来到我院。收入病房治疗。受伤以后神智清楚，大小便无异常。精神状态可。过去史：既往体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及心脑肺等慢性疾患史。否认药物、食物过敏史，否认其他外伤手术史，无输血史。个人史：出生并长期居住于原籍，正常预防接种。否认疫水接触史。不吸烟，少量饮酒。已婚，配偶体健。家族史：否认家族性遗传性疾病史。体格检查T：36.7℃P：72 次/分R：16 次 /分BP：135/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，由他人抬入病房。对答切题，查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅对称，无畸形。右前额部皮下瘀血，已包扎。双瞳孔等大等圆，对光反射正常、对称。耳廓无畸形，外耳道通畅无流液。鼻无畸形，鼻中膈无偏曲，通气正常，口唇无紫绀，两侧扁桃体未见肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，未见静脉怒张，未触及甲状腺肿大。胸廓对称无畸形，呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心界正常，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 1cm，心率 72 次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 史昭科室 骨科病区 7 床号 4 ID号住院号 384904 第 2 页腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音1 次/每分。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器无异常。脊柱、四肢见专科情况。专科情况：脊柱生理弯曲，无棘突压痛、叩击痛。左肘关节周围无肿胀及压痛。右下肢外旋、外展畸形，右髋关节外侧...
