药历建立日期：2016 年 7 月 11 日建立人： XXX 姓名XXX性别女出生日期1953 年 09 月 29 日住院号0592972 住院时间2016 年 7 月 11 日出院时间2016 年 7 月 23 日籍贯：江西樟树民族 汉工作单位：工人家庭电话：12345678910 联系地址：江西省 XX 市 XXXX 邮编： 331200 身高 (cm) 150cm 体重(kg) 49kg 体重指数21.8kg/m2血型未查血压 mmHg 148/82 体表面积1.45m2 不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认烟酒等不良嗜好主诉和现病史：主诉：咳嗽伴咯血20 天。现病史：患者 20 天前受凉后出现刺激性干咳，伴咽喉部轻度疼痛不适，咳少量白色痰，常于夜间发作。继之患者早上发现咳痰中带有少量红血丝，无胸闷、胸痛、发热、盗汗、心悸等不适。患者起病后到樟树市人民医院就诊，当时考虑诊断“支气管扩张并咯血”收治入院并给予抗生素治疗4 天后咯血及咳嗽症状明显好转并出院。患者3 天前又出现上述症状， 为求进一步诊治来我科就诊， 门诊拟“咯血： 支气管扩张？急性支气管炎？”收治入院。患者自起病以来，精神睡眠可，饮食、大小便、体重无明显变化。既往史：患者既往身体一般。既往高血压病史4-5 年，口服氨氯地平、坎地沙坦控制。否认糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎病史。否认结核病史。既往有脑梗塞病史 4-5 年，口服拜阿司匹林控制。否认手术史，否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。查体：查体： T36.5℃，P96 次/ 分，R21次/ 分，Bp148/82mmHg，神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。伴发疾病与用药情况：入院无其他伴发疾病过敏史：否认食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：入院诊断：1、咯血 支气管扩张 ? 2、高血压 3、脑梗塞后遗症出院诊断：1. 呼吸道感染 , 2. 高血压 1 级, 3. 脑梗塞后遗症 , 4. 高脂血症。初始治疗方案分析：1、0.9%氯化钠注射液 ( 直立式软袋）100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g ，ivgtt ，q12h（7.11 — 7.22 ）2、卡络磺钠氯化钠注射液100ml，ivgtt，bid （7.11 — 7.19 ）初始用药分析1、感染是支气管扩张症最常见原因，是促使病情进展和影响预后的嘴主要因素。控制细菌感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施。患者近期曾住院治疗，具有铜绿假单胞菌感染危险，故经验性给...
