咖啡因购用审批表编号：申购单位名称福州市 XX食品有限公司电话0591XXXXXXX 地址福州市仓山区 XX路 XX号邮编XXXXXX 法定代表人吴 XX 身份证号码35XXXXXXXXXX 经办人黄 X 身份证号码35XXXXXXXXXX 拟生产产品名称数量咖啡因含量XX食品XXXX 0.1mg 前次实际购买时间、数量(千克 )XXX 现有库存量（千克）XX 前次购买咖啡因用于生产的情况产品名称咖啡因用量产品数量XX食品0.1mg XXXX 本次申请购买数量（千克）XXX 地（市）药品监督管理机构审核意见：(盖章 )年月日备注： 1、申请表必须如实填写，加盖申请单位公章有效；2、此申请表只限于非药品生产企业申请购买咖啡因。附件 10 咖啡因购用证明供应单位名称福州 XX制药有限公司购用单位名称福州市 XX食品有限公司批准购用数量X 万 X仟 X 百 X 拾 X 千克 （ X千克）经办人签字黄 X 省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章年月日负责人签字吴 XX 有效期自 2017 年 3 月 4 日 至 2018 年 3 月 3 日备注：1. 本证明一式五份。由省、自治区、直辖市药品监督管理部门填写，留存一份；市级药品监督管理部门留存一份；抄送省级公安部门一份； 购用单位交供应单位一份，留存一份。2. 购用时使用原件有效。3. 本证明供应单位留存三年备查。法 人 委 托 书兹委托黄 X同志 ( 身份证号码 : 350XXXXXXXXXXXXXX )代表福州 XX食品有限公司前来你单位办理非药品生产企业使用咖啡因事宜。黄 X 同志办公电话: 059x-xxxxxxx 移动电话: 135xxxxxxxx 通信地址： 福州市仓山区XXXX路 XX号 邮编 : 35XXXX 。委托单位（盖章） ：法人代表（签字） ：年月日
