立项代码：兵团科技型中小企业技术创新基金项目验收申请表项目名称：企业名称（公章）：企业法人代码：项目执行期：自年月日至年月日企业法人代表：电话：通讯地址：邮政编码：传真：填表日期：年月日新疆兵团科学技术局制二零零六年七月填报说明一、制表目的：本表是为全面了解合同到期时创新基金项目的完成情况而设计的，是创新基金项目验收工作的重要依据。二、填表要求1．本表必须用印刷字体填写，并由企业负责人签署意见和加盖企业公章。2．表内各项内容要求真实准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。3．表格及文字部分的各项内容不得空缺，无内容时填“无”，数据有小数时，按四舍五入取整数填写。三、报送期限：承担创新基金项目的企业应在项目合同到期后的6个月内填报本表。四、报送方式：承担创新基金项目的企业应在报送期限内，准备好（1）验收申请表、（2）相关附件。五、企业需提供的相关附件1．创新基金项目工作总结报告（单独成册）。2．基金项目合同书复印件。3．企业最近一个月的资产负债表和损益表原件各一份（无须审计，但应加盖企业财务章）。4．基金项目在实施过程中所取得的各项成果的证明材料（如：鉴定证书、检测报告、专利证书、各类奖励证书、技术成果评估报告等）。已有产品或样品的需附照片或样本。六、附注1．表一及续表二中项目“新增就业人数”是指由于基金项目的实施而直接向社会新吸纳的人员，不含本企业原有职工参与基金项目实施的人员。2.表三仅填写在基金项目执行期内所取得的各类研发、中试成果。表一基金项目基本情况基金资助方式基金资助金额基金项目立项时企业的基本情况企业年总收入企业总资产企业职工总数申报项目年销售收入基金项目计划投资额其中新增投资1合同计划的总体目标项目产品年生产能力（或阶段成果）企业资产规模企业就业人数其中因项目实施新增就业人数达到的生产阶段1.研发2.中试3.批量生产基金项目合同计划实现的年度经济指标工业增加值产品销售收入净利润缴税总额创汇基金项目合同计划实现的累计经济指标工业增加值产品销售收入净利润缴税总额创汇基金项目合同计划实现的技术性能指标。基金项目合同计划实现的的质量标准1.企业通过的质量认证体系2.项目产品执行的质量标准3.项目通过的国家相关行业许可表二基金项目合同完成情况项目实际完成的投资额合计其中项目立项后的资金投入额项目立项后新企业自筹银行贷款2增投资来源财政拨款其中创新基金其中地方政府其他（应注明资金来源）项目执行期内资金支出情况合计项目产品开发及试制其中：购买仪器、设备购置生产设备贷款贴息流动资金销售费用基建其他（续）表二基金项目合同完成情况项目完成时实现的总体目标企业总资产企业年总收入企业职工人数其中因项目实施新增就业人员项目年生产能力（或阶段成果）项目达到的生产阶段项目完成时工业增加值产品销售收入3达到的年度经济指标净利润缴税总额创汇项目执行期内达到的累计经济指标工业增加值产品销售收入净利润缴税总额创汇项目完成时达到的主要技术性能指标项目完成时达到的质量标准1．企业通过的质量认证体系2．项目产品执行的质量标准3．项目通过的国家相关行业许可表三基金项目执行期内取得的成果成果名称完成时间4成果简述：成果名称完成时间成果简述：注：本表所指的成果包括研究报告、论文、新产品、新技术、新工艺、新材料、专利及技术鉴定、检测报告、相关评估报告、批文、各类奖励等。请附上各类成果的证明文件复印件一份。（如需要可加页）。表四基金项目执行情况总结5基金项目实施效果及合同各项指标完成情况创新基金的支持对项目的实施和企业的发展带来的影响企业负责人：（公章）：6
