附件 1：郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准二〇一〇年十二月郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗服务的安全性和有效性（130 分）1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落 实 到 位 。 （ 100分）1.1 核心制度知晓情况（20 分）:抽查外科、内科系统各 1 个病区负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1项不了解或基本不掌握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 1 分1.2 首诊负责制（10 分）（1）(3 分)了解急诊内科、外科各 2 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣 2 分，概念不清、掌握不全每人扣 1 分（2）(3 分)了解急诊外科 2 名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣 2 分（3）(4 分)了解外科、内科系统各 1 个病区各 2 位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分1.3 查房制度（10 分）：抽查外科、内科系统各 1 个病区，每个病区 2 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 7～10 天左右病历)，共查 4 份病历，查看查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师（副主任医师）首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主治医师（副主任医师）每周查房少于 2 次，发现 1 次扣 1 分郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （100分）1.4 疑难病例讨论制度（10 分）：抽查外科、内科系统各 2 个病房疑难病例讨论本2010 年 8、9、10 月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣 3分；参加疑难病例讨论的人员应有二级以上医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣 1分1...
