上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申 请 单 位─────────── 申 请 时 间 年 月 日 ·上海市医疗保险局统一印制·填 写 说 明 1、本表请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。2、“特需病房床位”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。3、“随同主体申请医保定点资格的分支机构”是指按规定可有一所随主体申请医保定点资格的符合医保规定的分院或分所或门诊部。医疗机构的其它分支机构请填在附表⑵“其它分支机构情况”内。 4、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向。5、医疗机构提交本申请书时应附加以下材料：①《医疗机构执业许可证》副本及正副本复印件；② 贵重医疗设备清单（附表 4）及市卫生局颁发的《上海市装备贵重医疗设备许可证》复印件；③ 药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料； 6、贵重医疗设备超出附表⑷品种的内容，请填在表的空格中。 7、栏目如填写不下，请另附页。医 疗 机 构 名 称第二名称医 疗 机 构 地 址邮政编码所 有 制 形 式是 否 为 非 营 利性 医 疗 机 构是 否执 业 许 可 证 号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码医 保 交 易 代 码法 定 代 表 人姓名联系电话医 保 分 管 领 导姓名联系电话医 保 职 能 部 门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定床位数实际开放床位数急诊观察床位数临时观察床位数ICU 床位数CCU 床位数特需病房床位数职工情况在职职工人数卫技人员总人数高级职称中级职称初级职称构成医 生护 士医 技药 师合 计随 同 主 体 申请 医 保 定 点资 格 的 分 支机构情况机 构 名 称机 构 地 址负 责 人 姓 名联系电话执业许可证号医保交易代码设 定 床 位 数实际开放床位数申请内容 ( 申请单位公章 ) 法人代表签字: 年 月 日区 县医保办意 签字( 公章 )： 见 年 月 日 市医 保局审核 意见 ( 印章 ) 年 月 日附表： ⑴ 上二年度医疗机构业务收支情况和服务量情况： 数 据 时 间项 目第一年度第二年度总体情况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药 费 比 例（%）业务支出 （万元）门急诊人次 （次）次均费用（元/次）出 院 人 次（次）出院者总住院天数（天）次 均 费 用（元）床 日 费（元）平均住院天数（天）医保情况业务收入（万元）其...
