浙江省燃气燃烧器具安装维修企业资质申 请 表 企 业 名 称： （公章）法 定 代 表 人 ： 申 报 日 期： 浙江省建设厅填 表 说 明一、本表适用于燃气燃烧器具安装维修企业申请资质时使用。二、本表企业基本情况栏目中的“发证日期”、“资质证书编号”由发证机关填写。三、本申请表一式三份。四、申请方还需提供下列材料（均为复印件）：1.企业法人营业执照；2.企业法定代表人身份证、职称证书、任职文件；3.企业专业技术人员的身份证、职称证书、劳动合同；4.安装维修人员的身份证、岗位证、劳动合同；5.设备、工具、仪器、经营场所的证明材料；6.作业、服务标准及相关制度；7.《安装、维修委托书》及其他需要提供的材料。企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《浙江省燃气燃烧器具安装维修企业资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的；同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 年 月 日企 业 基 本 情 况企业名称注册地址资质证书编号发证日期经济性质邮政编码注册资本开户行及帐号营业执照编号成立时间法定代表人文化程度性别职称及证号专 业联 系 人联系电话传真号码 e-mail地 址职工总数 人专业技术人员 人安装维修人员 人专 业 技 术 人 员 情 况 一 览 表序号姓名性别合同聘用期限文化程度专 业职称及证号身份证号码安 装 维 修 人 员 情 况 一 览 表序号姓名性别合同聘用期限岗位证编号核发时间身 份 证 号 码设备、工具、仪器及制度建立情况一览表名称规格型号台数设备净值管 理 制 度粘 贴 处 注：此页粘贴营业场所照片（内部、外部各一张）本企业申请资质范围：法定代表人签字： 年 月 日县（市）燃气主管部门意见： 年 月 日设区市燃气主管部门意见： 年 月 日
