公教人員保險病歷號碼 殘 廢 證 明 書◎請先詳閱背面之說明及本保險殘廢給付標準後，始出具本證明書並填註病情詳況
被保險人姓名性 別出 生 日 期 年月日身分證統 一 編 號服 務 機關名稱通 訊 地 址聯 絡 電話疾 病 或 意 外傷 害 發 生 之 時間地點原因本醫院治療紀錄 （ ）殘廢部位疾 病 或 意 外傷 害 名 稱殘 廢 症 狀 是 否固定且治療終止初 診 日 期 年月日 殘廢情形是否其他治療方法可以改善住 院 日 期 年月日至年月日 經鑑定符合公教人員保險殘廢給付標準表 殘第號手 術 日 期 年月日 確 定 成 殘 日 期 年月日傷口癒合日期 年月日其他醫院治療經過及其他既往症狀門 診 日 期 年月日至年月日復 健 日 期 年月日至年月日治療經過殘廢部位之詳細圖解與標示主治醫師 簽章專科醫師證書號碼 科別 院長 簽章中央衛生主管機關評鑑合格醫院名稱及字號評鑑合格字號 醫院名稱 印信 中華民國年月日本證明書所列殘廢症狀經本醫師親自診斷，特此證明病人病情尚未穩定或已於彌留狀態，請勿循其要求開立本證97 年 9 月修訂出具公教人員保險殘廢證明書注意事項一、本殘廢證明書必須由中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院出具
二、本殘廢證明書各欄應由主治醫師填註
三、本殘廢證明書，必須被保險人罹患之傷病經治療後症狀固定，再行治療仍無法改善，且殘情符合公教人員保險殘廢給付標準表之規定者，始予出具
四、除手術切除器官存活期滿一個月外，被保險人死亡前一個月內或彌留狀態或不治死亡後，所出具之殘廢證明書，不得據以請領殘廢給付
五、有關確定成殘日期之審定，請依下列規定辦理：（一）手術切除器官，存活一個月以上者，以該手術日期為準
（二）醫療或手術後，仍需施行復健治療者，須以復健治療期滿六個月仍無法改善時為準
其他須經治療觀察始能確定成殘廢者，經主治醫師敘明理由，以治療觀察期滿六個月仍
