青州市卫生局文件青卫业务〔2010〕31 号关于全市医疗机构医疗质量万里行督导情况的通 报各有关医疗卫生单位：按照省卫生厅《关于转发卫生部办公厅<关于做好 2010 年“医疗质量万里行”活动督导检查工作的通知>的通知》（鲁卫医字〔2010〕146 号）要求和潍坊市卫生局的统一安排部署，进一步规范医务人员的病历书写行为，提高医院的整体服务水平，增强广大医务人员依法执业意识和安全意识，保证医疗质量和医疗安全，卫生局于前期进行了全市医疗机构医疗质量万里行督导检查活动，现将督导情况通报如下： 一、基本情况 （一）、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。开展“先诊疗，后结算”服务。临床一线配备充足的护理人员，护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。检查方法：全院护士分布情况一览表和全院床护比例，并实际抽查 2 个病房。普通病房护士与实际病床总数比高于 0.4：1 、示范病房或示范工程试点病房床护比高于 0.5：1 、ICU 实际床位与护士比达到 1：2.5-3。建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制。重点加强对医疗机构病理科（室）的管理。落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理。医疗机构用血，应具有资质的医护人员持有效证明和取血专用设备到血站或储血库（输血科）取血，核对准确，记录完整，资料保存十年。建立完善安全应急预案，制定应急救援物资配备维护制度，加强安全生产教育培训，定期开展安全应急演练。（二）、病历书写情况。1、病历书写规范。抽查病历基本都能按照《山东省病历书写规范（2010 年）》要求使用蓝黑或碳素墨水进行书写，病历首页各项目填写完整，病历内容客观真实，字迹端正清楚，记录清晰，语句通顺，基本无字迹涂改。各种记录都有书写医师的亲笔签名，医学术语使用规范，排序正确，内容齐全。2、入院记录项目齐全。书写形式符合要求，一般项目填写齐全准确；主诉规范；现病史记录与主诉相符，症状描述详实，内容全面；既往史、个人史、婚育史、月经史...
