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(完整)病例-胆囊炎 第1页 入 院 病 历 姓 名：xxx 职业:农民 性 别:女 单位:无 年 龄 ：33 岁 入院日期：2018.04。09 民 族：汉 记录日期:2018。04.09 籍 贯：甘肃古浪 病史陈述者：患者本人 婚 否：已婚 可靠程度：可靠 地 址：xxxxxx 主 诉:右上腹疼痛、口苦1 年，加重伴腰痛5 天. 现病史：患者自诉于入院前1 年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重,休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视,未予以治疗.5 天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B 超示:慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发.为明确诊治，今日来我中心就诊,我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常,近期体重无明显变化。 既往史：既往胆囊炎病史1 年余,否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。 个人史:生于原籍,生活环境尚好，饮食无特殊嗜好. 婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。 月经史:16 岁月经初潮,量不多,色红质稀，LMP：2018。3.23，有痛经史及经期全身浮肿史。 家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。 望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。 体 格 检 查 T:36.4℃ P：76 次/分 R:19 次/分 BP：110/70mmHg W:57 kg (完整)病例-胆囊炎 第2页 患者发育正常，营养中等,神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm,光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好,副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音,气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率：76 次/分，律齐，心尖搏动正常，心浊音界无扩大，未闻及心包摩擦音。腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹软，右上腹轻压痛,未及反跳痛，肝脾肋下...