学生及家庭情况调查表学校： ___________________ 院（系）： _______________ 专业： _____________ 年级 : 姓名性另 U 出生年月民族身份证 号码政治 面貌、、、 / 、八入学刖 户 口□城镇□农村家庭 人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚 对象子女□是□否家庭 通讯 信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）一家庭卡姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响 家庭 经济状况 有关 信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况O 家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。 家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。 其他情况：。签 早学 生 本人学生 家长或监 护人学生家庭 所在地乡 镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月日民政 部门 信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）—注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
