入院记录姓名 : 出生地 : 性别 : 常住地址 : 年龄 : 单位 : 民族 : 入院时间 : 年 月 日 时婚况 : 病史采集时间 : 年 月 日 时职业 : 病史陈述者 : 发病节气可靠程度：主诉 :有一个以上的主要症状应按出现的先后列出
现病史 :根据主诉分析 ,疾病发生 ,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录
起病情况 :包括起病时的环境及具体时间,发病急缓 ,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时 ,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素
主要症状 :包括主要症状的部位,性质 ,持续时间及程度
病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素
伴随症状 :包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程
诊疗过程 :包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查 ,检查结果,症状名称 ,手术方式 ;用药的名称 ,剂量 ,用法 ,时间及药效反应:经治医疗机构 ,科室名称等
一般情况 :发病后的精神与体力状态,体重 ,饮食 ,大小便等变化 ,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出
既史往 :对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录
感染性疾病史 :有无肝炎 ,结核 ,伤寒 ,麻疹 ,猩红热等传染性疾病及接触史
营养及新陈代谢疾病:体重变化情况 ,有无营养障碍 ,多饮 ,多食 ,多汗 ,有无消瘦史
有无血脂异常情况
内分泌系统 :有无发育畸形 ,性功能改变
第二性征变化及性格改变
有无闭经泌乳 ,肥胖等病史
循环系统 :有无心慌 ,胸闷 ,心前区压痛 ,头晕及晕厥病史 ,有无高血压史
呼吸系统 :有无慢性咳嗽 ,喘息 ,咳痰 ,咯血 ,胸痛
