入院记录姓名 : 出生地 : 性别 : 常住地址 : 年龄 : 单位 : 民族 : 入院时间 : 年 月 日 时婚况 : 病史采集时间 : 年 月 日 时职业 : 病史陈述者 : 发病节气可靠程度：主诉 :有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史 :根据主诉分析 ,疾病发生 ,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录 . 1.起病情况 :包括起病时的环境及具体时间,发病急缓 ,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时 ,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状 :包括主要症状的部位,性质 ,持续时间及程度 . 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素 . 4.伴随症状 :包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程 . 5.诊疗过程 :包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查 ,检查结果,症状名称 ,手术方式 ;用药的名称 ,剂量 ,用法 ,时间及药效反应:经治医疗机构 ,科室名称等 . 6.一般情况 :发病后的精神与体力状态,体重 ,饮食 ,大小便等变化 ,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往 :对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史 :有无肝炎 ,结核 ,伤寒 ,麻疹 ,猩红热等传染性疾病及接触史 .营养及新陈代谢疾病:体重变化情况 ,有无营养障碍 ,多饮 ,多食 ,多汗 ,有无消瘦史 .有无血脂异常情况. 内分泌系统 :有无发育畸形 ,性功能改变 .第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳 ,肥胖等病史 . 循环系统 :有无心慌 ,胸闷 ,心前区压痛 ,头晕及晕厥病史 ,有无高血压史 . 呼吸系统 :有无慢性咳嗽 ,喘息 ,咳痰 ,咯血 ,胸痛 ,发热 ,盗汗史 . 消化系统 :有无食欲不振 ,反酸 ,嗳气 ,吞咽困难 ,呕吐 ,腹痛 ,腹胀 , 腹泻及黑便史 . 泌尿系统 :有无尿急 ,尿频 ,尿痛 ,血尿 ,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统 :有无苍白 ,乏力 ,皮下瘀血及出血点 ,鼻衄史 . 免疫系统 :季节性喘促 ,过敏史 ,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统 :有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史 . 神经系统 :有无意识障碍 ,肢体痉挛 ,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠 ,紧张 ,多虑 ,不悦 ,恐惧 ,压抑 . 外伤及手术史 :有无手...
