慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板VIP免费

. - . . word.zl- 入 院 病 历 ：黄家芬职别：农民 性别：女家庭住址：金沙县安洛镇木衫村 年龄：52 岁 籍贯： 黔西 婚否：已婚 入院日期：2015-07-2509：30 民族：汉 记录日期：2012-07-2509：35 病情陈述者：本人 可靠程度：可靠 主 诉：咳嗽、咳痰 5 年余，心悸、头晕、腹痛 3 天，加重 1 天。现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史 5 年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液白色泡沫性痰，易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、头晕、腹痛，入院前 1 天因受凉后上诉症状明显加重，伴头晕、纳差，就诊于我院门诊，门诊以“肺气肿”收入住院，自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。 过去史：患者既往有“慢性支气管炎病、胃炎、颈椎病”病史 5 年。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史。个人史：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。 婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。 家族史：家族成员体健，无传染病史。 体 格 检 查 T:36.8℃P:78 次/分 R:20 次/分 BP:140/100mmHg 育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、. - . . word.zl- 湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等 XX 圆，对光反应灵敏，口唇、甲床无明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，X 口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，无颈静脉怒 X。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺未闻及明显干、湿啰音及哮鸣音，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率 78 次/分，律齐。未闻及杂音。腹壁平软，上腹压痛及反跳痛，Murphy 征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在，颈 4、5 椎体，腰 4、5 椎体压痛，无叩痛，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌 X 力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-） 辅助检查：暂缺。 初步诊断:1、慢性胃炎急性发...