现场签证单 工程名称： 建设单位 施工单位 监理单位 分部工程 签证内容（草图）及主要原因： 建设单位 监理单位 施工单位 项目负责人： 监理工程师： 项目技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 现场签证单 年 月 日 工程名称 签证内容（草图）及主要原因： 建设单位（签章）： 年 月 日 监理单位（签章）： 年 月 日 施工单位（签章）： 年 月 日 本签证一式3 份，建设单位、监理单位、施工单位各存 1 份。 工程计量签证单 工程名称 堤防加固近期工程2013 年度项目 一 标段 编 号 堤防 标-001 分部工程 浆砌石脚槽工程 单元工程 浆砌石脚槽-01 签证项目名 称 浆砌石脚槽 部 位 （桩 号） 桩号 0+000～0+100 一、计算依据： 1、施工图******号； 2、郧汉江堤防设字（2014）01 号设计通知单； 3、报告单****号； 4、其他。 二、计算草图与计算式： 1、土方开挖：100×（+4）×2=。 2、浆砌石：100×（+）×2=450 m3。 3、土方回填： 100×［（+4）×2-（+）×2］= m3。 可在此位置绘制签证项目平面、断面图。 三、附件名称： 1、计算图****号；2、计算表****号；3、报告单****号；4、设计变更通知****号； 5、测量复核记录；6、隐蔽工程记录；7、其他。 工程数量 计量单位 确认 签字 建设单位 现场代表: XXX （手签） 监理单位 现场监理: XXX （手签） 施工单位 项目经理: XXX （手签） 注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。 现场签证单 2 0 1 5 年8 月1 2 日 工程名称 5#牛舍边坡防滑桩校正及土方回填 签证内容（草图）及主要原因： 由于山坡土质疏松，且回填方式不当，一次回填土方量过大，导致7 根防滑桩桩身倾斜严重。现采取纠正措施将回填的土方全部挖起，把倾斜的桩身复位后，根部桩与桩之间的空档采用浆砌毛石进行加固，再做连接梁，其后再用干燥的沙土回填。 一、 机械费用 1．纠正倾斜桩用360 大挖机用时 5 小时，单价 500 元/小时 2．220 挖机挖土装车用时 12 小时，单价 300 元/小时 3. 50 小挖机回填土方用时 17 小时，单价 180 元/小时 4. 20 装载机推土、转毛石两台共用时 30 小时，单价 40 元/小时 5. 小四轮拉运土方188 车次，单价 25 元/车次 二、材料费 1. 20 米长钢丝绳两根，单价 6 元/米 三、浆砌毛石：78 方，单价 180 元/方 施工单位经办人 施工单位负责人 建设单位意见： 监理单位意见： 建设单位代表 监理单位代表
