蛛网膜下腔出血(讲义)VIP专享VIP免费

精品脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治北京大学人民医院神经内科（100044）高旭光1.概述脑蛛网膜下腔出血（SAH）占整个卒中的 5%〜10%。颅内囊性动脉瘤破裂是SAH 最常见的原因（约占 80％）。1/10 的病人因急性颅内压增高而猝死；其中 40%见于后循环的动脉瘤；另有 10%〜20%的病人到达急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。囊状动脉瘤最常见于脑底部大动脉的分叉处。前循环大约占 85%；后循环占 15%。脑动脉瘤破裂后可导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛和脑梗塞。SAH 的严重程度、再出血和脑血管痉挛对预后影响最大。2. 临床表现头痛、呕吐、脑膜刺激征；腰椎穿刺呈血性；出血引起的脑损害；大型动脉瘤可引起颅内占位症候群；玻璃体膜下片状出血。Hunt-Hess 分级、世界神经外科学会联合会分级和 CT 脑扫描分级可用于判断病情的轻重。3. SAH 预后不良的预测因素：入院时意识水平（昏迷）；SAH 的间隔时间（＜3 天）；年龄（＞65 岁）；有过出血或没有认识到警觉性渗漏；入院时有限局性神经系统体征；伴有严重的共存性疾病（如高血压）。4•诊断 CT,CTA,MRA,MRI,DSA。DSA 仍是诊断脑动脉瘤的“金标准”，但有时因脑动脉瘤被破坏或血栓形成导致造影阴性结果，需要复查。5.SAH 的治疗策略治疗出血本身所致的脑部原发性损伤；采取必要的、相关的一般支持疗法；预防出血带来的继发效应（如脑血管痉挛,迟发性缺血性神经功能缺失，脑积水精品）；治疗导致出血的动脉瘤。尽管介入栓塞或神经外科夹闭破裂的动脉瘤是非常重要的治疗方法，但这些绝不是仅有的治疗内容。许多预后不良的病人是因其合并症引起，而不是再出血，比如继发性脑缺血、脑积水、各种全身性疾病和治疗动脉瘤本身的合并症。SAH 病人的治疗需要多学科的相互配合，包括神经内科、神经外科、介入科、NICU、康复科、神经心理科、护理小组、理疗科、语言和职业治疗科的医护人员共同参与。NICU 和 NSICU 的规范救治使 SAH 的病死率和致残率有了很大的改善。保守治疗主要用于下列情况：MRI 及 DSA 检查没有发现动脉瘤；外科手术或介入无法达到的病变部位；多发颅内病变，尤其是双侧病变，并且临床上和造影检查都不能提示哪个病变破裂；当病人生命垂危或患有手术禁忌的重病；家属或病人拒绝手术。SAH 的一般治疗：需要连续监护观察（昏迷量表判分、体温、心电监测、瞳孔变化、及时发现神经系统任何的定位体征）；适当控制血压，血压的...