脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用住院和门诊筛查）< 现场调查纸质版> 一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称 ：建档日期 ：□□□□年□□月□□日社区 ：□城市 □农村筛查员 : （联系电话：）质控员 : （联系电话：）1.2 人口学信息姓名：性别 ：□男 □女民族：族身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况： □未婚□已婚□丧偶□离婚□其他受教育程度： □小学及以下 □初中 □中专 / 高中 □大专 /大本 □硕士及以上职业（ 退休前职业 ）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人 □农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用） ：□500 元以下 □500-1000元 □1001-3000元 □3001-5000 □5001-10000元 □10000元以上 □不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址：省市区 / 县街道 / 村邮编 ：□□□□□□□现居住地址：省市区 / 县街道 / 村邮编 ：□□□□□□□电话：□□□-□□□□□□□□手机：□□□□□□□□□□□电子邮箱 （可选项）：主要联系人姓名 :与本人关系： □父母 □子女 □兄弟姐妹 □配偶 □其他联系人电话：二、初筛信息1 高血压病 （血压≥ 140/90 mmHg或正在服用降压药） ：□有现测血压（ □左侧□右侧 ）： 收缩压 SBP □□□(mmHg) / 舒张压 DBP □□□(mmHg) □无2 血脂异常 （甘油三脂≥ 2.26mmol /L，或总胆固醇≥ 6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL ≥4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L) ：□有□无□未知3 糖尿病： □有□无4 心房颤动 （房颤）：□有□无5 吸烟史： □有□无6 明显超重或肥胖（BMI ≥26kg/m2）：□是□否身高 : □□□cm 体重 :□□□.□ kg BMI: □□.□kg/m2 （ BMI= 体重 / 身高 2）7 运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数 <3 次/ 周且 <30 分钟 /次；参与工农业劳动视为有运动)：□是□否8 脑卒中家族史□有□无Ⅰ既往脑卒中：□有□无Ⅱ既往短暂性脑缺血发作（TIA ）□有□无初筛结果（系统生成）风险分级□脑卒中□TIA□n≥3 高危□中危□低危危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管...
