产科病历书写规范产科病历书写规范楚雄市妇幼保健院杨晓红楚雄市妇幼保健院杨晓红病历书写内容病历书写内容一、主诉一、主诉是促使患者就诊的主要症状是促使患者就诊的主要症状((或持续时或持续时间间),),要求简明扼要，要求在要求简明扼要，要求在2525个字以内，个字以内，并要求症状、体征、时间要完整，主诉要并要求症状、体征、时间要完整，主诉要导致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。导致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。举例：停经举例：停经99月余，下腹阵痛月余，下腹阵痛22小时小时二、现病史二、现病史现病史是病史中主体部分，指本次疾病的现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况，伴随症要症状、特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等或阴性资料等。。举例：举例：平素月经规律，末次月经时间平素月经规律，末次月经时间20082008年年55月月1010日，预产期日，预产期20092009年年22月月1717日。停经日。停经22月余，月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。停经停经33月首次到我院进行月首次到我院进行BB超检查确诊妊娠，超检查确诊妊娠，孕孕44月自感胎动至今。整个孕期共产检月自感胎动至今。整个孕期共产检44次，次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午33时时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加饮食、睡眠可，二便如常，体重增加1313㎏㎏三、首次病程记录三、首次病程记录要求入院要求入院88小时内完成，首小时内完成，首先要标明记录日期，应具体到先要标明记录日期，应具体到分钟。内容包括：日期、姓名、分钟。内容包括：日期、姓名、性别、年龄性别、年龄11、主诉：同上、主诉：同上22、现病史：同上、现病史：同上33、既往史、既往史::有无各类传染病史，有有无各类传染病史，有无心、脑、肝、肾等疾患。药物过无心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏史及输血史。有无糖尿病及高血敏史及输血史。有无糖尿病及高血压，手术史，个人史。压，手术史，个人史。44、月经史：应较为详细的记录。月、月经史：应较为详细的记录。月经初潮年龄，经期经初潮年龄，经期//周期，末次月周期，末次月经，经量，有无痛经及血块，闭经经，经量，有无痛经及血块，闭经及大流血病史。及大流血病史。55、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是否近亲结婚。否近亲结婚。66、生育史、生育史::胎次、产次、分娩情况、末次胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。妊娠时间。77、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。体格检查体格检查T℃T℃、、PP次次//分、分、RR次次//分、分、BP/BP/mmHgmmHg一般情况、发育、营养、神志、检查配合一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外生殖器，神经系统检查等。外生殖器，神经系统检查等。产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。水量。骨盆测量：髂前上棘间径、髂脊间径、骨盆测量：髂前上棘间径、髂脊间径、骶耻外径、坐骨结节间径骶耻外径、坐骨结节间径肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、...
