粟粒性肺结核、尘肺和粟粒性肺转移瘤的HRCT鉴别诊断褚志刚,余建群＊,袁红梅,原珍团,张优仪.粟粒性肺结核、尘肺和粟粒性肺转移瘤的HRCT鉴别诊断.华西医学2009,24(6).2018.8.22摘要目的:探讨粟粒性肺结核、尘肺和粟粒性肺转移瘤的HRCT表现及鉴别特征方法:回顾性分析经本院临床证实的粟粒性肺结核38例,尘肺33例和粟粒性肺转移瘤41例的常规CT及HRCT资料,观察结节的大小、分布特点,统计分析三者的差异。结果：大小分布均匀清晰磨玻璃粟粒性肺结核313634全肺野32内中外均匀29全小叶33尘肺9317中上肺野30内中30小叶中心分布28粟粒性转移瘤41621中下肺野27外带34小叶实质36检查方法:西门子SENSATION4、16排CT机。均于深吸气末自肺尖至肺底行螺旋CT扫描。平扫扫描参数:电压120kV电流200mA螺距1.5cm重建层厚10mm。窗宽1800HU,窗位-400HU观察肺部病变。HRCT扫描参数:电压140kV电流200mA层厚1.5mm间隔3mm矩阵512×512,高分辨率重建算法。观察内容:①结节在肺野的分布(上、中、下肺野;肺内、中、外带)。按照第二、四肋骨前端下缘水平线为上、中、下野的分界,每侧肺纵行等分为内、中、外三带。②结节在肺小叶水平上的分布,包括小叶中心分布:结节位于小叶核邻近或包绕小叶核;小叶间隔分布:结节位于胸膜下和小叶间隔内;小叶实质分布:结节位于小叶中心与小叶间隔之间;全小叶分布:结节广泛分布于小叶各部位。③肺部合并征象毛玻璃征、肺气肿、增殖灶、钙化及空洞的有无等统计学方法:将三种疾病的HRCT表现数据输入SPSS10.0统计软件包后,分别对各种HRCT表现进行统计分析,采用卡方检验,比较率的差别。α取值为0.05,P<0.05为有统计学意义,计算出对于三者鉴别诊断具有统计学意义的HRCT表现。结果：粟粒性肺结核的结节双肺分布及大小均匀,边界多清晰,全小叶分布为主;肺内多合并增殖灶、磨玻璃征(ground-glassopacity,GGO)和肺气肿征;尘肺的结节以中上肺野和内中带分布为主,大小多不均匀,边界清晰,以小叶中心分布为主,常合并间隔旁或瘢痕旁肺气肿及钙化灶,磨玻璃征少见。粟粒性肺转移瘤的结节以中下肺野和中、外带分布为主,大小不等,边界多清晰,以小叶实质分布为主。讨论HRCT对肺部微细结构的显示优势及肺小叶解剖:HRCT是在薄层扫描的基础上进行骨窗算法重建的图像,可以清晰显示肺部的细微结构或微小病变。粟粒性肺结核、Ⅱ期尘肺和部分血行转移性肺肿瘤均可表现为肺部粟粒结节,三者常难以鉴别,但其治疗和预后均不同,因此需要认真判定。而且这些结节主要分布于间质结构内,常规CT不能很好显示三者结节在肺小叶水平分布的差别,而HRCT可全面地显示三种疾病结节分布的特点,有利于影像诊断及鉴别诊断。肺小叶由小叶间隔、小叶核心和小叶实质三个基本部分构成[3～5],小叶间隔是小叶的壁,主要由脏层胸膜向肺内延伸形成,厚度约0.1～0.15mm,正常情况下CT上不常见到。小叶中心部分称为小叶核心,由供应肺小叶的小动脉、细支气管以及它们周围的结缔组织鞘组成。小叶实质即小叶间隔与核心间的肺组织,由肺泡和毛细血管组成(图8)。粟粒性肺结核的病理基础及HRCT表现特征病理基础:粟粒性肺结核是结核患者肺内外结核灶或淋巴结干酪样坏死破入附近静脉,一次多量同时入血后经右心播散于双肺形成[6]。结核杆菌入肺后沉积于肺毛细血管或肺泡间质内,逐渐形成肉芽肿,肉眼观呈直径约1～3mm的黄白色结节[7],在肺小叶水平结节主要分布于肺泡壁和小叶间隔内。结核杆菌同时还可引起肺血管和淋巴管的通透性增加,导致肺泡炎。HRCT表现特征:在HRCT图像上,粟粒性肺结核结节主要表现为全肺野均匀分布,大小一致,边缘清楚的小结节,结节分布特征与此型结核的病理特点不无关系。由于肉芽肿形成的时间比较一致,因此形成了结核结节分布、大小均匀的特征,在胸部X线片上有时仅表现为模糊、增多的肺纹理,结节不能清楚的显示。本组89.4%的病例肺内出现磨玻璃征也为本病的另一影像特征。HRCT还能清楚地观察到结节沿支气管血管束分布,表现为支气管血管束增粗,呈串珠状,其与“树芽征”结节不同,前者边界清晰分布均匀,而后者边界不清呈斑片状分布。尘肺的病理基础及HRCT表现特征病理基础:尘肺大多是由长期吸入含二氧化硅的粉尘所致,粉尘颗粒入肺至淋巴管内被...
