*****医院临床科室综合目标医疗质量检查指标（共190 分） 科室： 检查者： 检查日期： 指标项目 评价目标 评价方法 存在问题 科室管理 （20分） 实行科主任负责制，科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进。科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加科主任例会情况和科室医师参加院内培训情况 （20分） ①科室是否有医疗质量与安全管理计划并实施；（0.5） ②科室质量与安全管理的各项记录本记录是否及时、内容是否符合规范要求；（1） ③科室是否有医疗质量与安全管理制度并落实；手术科室是否将手术并发症预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理、评价的重点内容（0.5） ④科室每月是否有定期自查、召开会议、收集资料、（0.5分）； ⑤每月对质量自查情况是否有汇总分析和整改措施，体现质量持续改进（4分）；并上报医务部（1）； ⑥科主任参加每月科主任例会情况：科室主任缺会1次扣 1分，他人替会1次扣 5分； ⑦科室医师参加医院培训情况：各科室有一人无故不参加当月院内培训，扣 1分，可以累积，扣完20分为止。 ⑧查看业务学习记录本，是否有应急培训内容，考核（演示、提问）科室应急能力。（0.5） ⑨ 科室是否有缩短平均住院日的措施，是否对住院超过 30天患者作大查房重点，有评价分析记录。（0.5） ⑩科室质量考核是否与绩效挂钩。（0.5） 医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况（10分） 医疗制度知晓情况 (10分) ①每月检查，准备 10道应知应会医疗制度、或技术操作规范、诊疗指南题目，现场作答签名、出成绩。 技术操作规范、诊疗指南落实情况(40分) 会诊制度 （2分） ① 检查会诊后医嘱落实情况（1分）； ② 检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现（1分）； ③ 会诊记录中无签字可扣至2分。 ④会诊医师医师资质不符合可扣至2分。 ⑤急会诊未在10分钟内，科间会诊未在24小时内完成可扣至2分。 ⑥疑难危重患者未组织院内大会诊（或多学科会诊）可扣至2分。 ⑦年内未提交医务部院内多学科会诊申请可扣至2分。 三级医师负责制 （2分） ①随机抽查一份急危重病历，查看是否随时记录病情变化（0.5分）； ② 随机抽查一份病历，检查病历中是否有三级医师查房（0.5分）； ③ 检查诊疗计划是否有上级医师审核确认（0.5分）； ④ 检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见（0.5分）； ⑤ 主任（副）医师查房未结合本专业新...
