重点监护患者药物治疗评估表 临床药师： 姓名 性别 年龄 病历号 科室 体重(k g ) 联系方式 入院时间： 出院时间： 临床诊断： 一、患者用药风险评估 用药风险评述： □过敏体质 □≥65岁老年人 □不良用药习惯 □嗜酒 □抽烟 □肾功能不全 □肝功能不全 其它 二、住院患者药物治疗医嘱审核和评估 年 月 日 (住院第 天) 用药 医嘱 审核 □适应证 □禁忌症 □单次用量 □给药频次 □给药途径 □配伍禁忌 □用药时间 □溶媒 □给药速度 □限定疗程 □药物相互作用 □注意事项 □其它 相关问题： 临床药师建议： 结果： 编号： 年 月 日 (住院第 天) 用药 医嘱 审核 □适应证 □禁忌症 □单次用量 □给药频次 □给药途径 □配伍禁忌 □用药时间 □溶媒 □给药速度 □限定疗程 □药物相互作用 □注意事项 □其它 相关问题： 临床药师建议： 结果： 年 月 日 (住院第 天) 用药 医嘱 审核 □适应证 □禁忌症 □单次用量 □给药频次 □给药途径 □配伍禁忌 □用药时间 □溶媒 □给药速度 □限定疗程 □药物相互作用 □注意事项 □其它 相关问题： 临床药师建议： 结果： 临床药师用药干预记录单 科室： 临床药师： 干预日期： 2010 年 08月 03 日 姓 名 性 别 男 年 龄 床 号 2 7 住 院 号 4 9 7 3 7 0 入院时间 出院时间 家庭住址 联系方式 临床诊断 吸入性肺炎 既往史及现病史 患者醉酒呕吐后，出现高热、畏寒，咳嗽咳痰，诊断为吸入性肺炎，患者治疗过程中出现血尿5 天，肾功正常，尿常规正常，检查应用药物，考虑头孢哌酮舒巴坦不良反应致血尿
干预点 医生 √药物选择 □溶媒 □适应证 □用法用量 □配伍禁忌 □不良反应 □血药浓度监测 □药敏 □其他 护士 □用药时间 □用药方法 □输注速度 □配伍禁忌 □不良反应 □其他 患
