1 附件 1 ： 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申 请 人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮 政 编码 ： 联 系 电 话 ： 填 表 日 期 ： 武汉市劳动和社会保障局监制 2 职工 姓名 性 别 出生 年月日 身份证 号码 个人 电脑号 家庭地址 电话 所在街道、 乡（镇） 邮编 工作单位 电话 单位地址 邮编 法人代码 所在街道、 乡（镇） 社保 登记证号 参加工作时间 用工形式 职业、工种或工作岗位 事故时间 诊断时间 伤害部位 或疾病名称 职业病 名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 申请工伤或视同工伤 □ 工 伤 □ 视同工伤 工伤协议 医疗机构 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见： 签字 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料和受理意见： 印章 年 月 日 备注： 3 填表说明： 1 、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2 、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3 、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4 、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6 、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7 、工伤协议医疗机构一栏应填写受伤职工治疗的医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布市工伤生育中心确定的武汉市工伤协议医疗机构。 8 、用人单位未参加工伤保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。 9 、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应定清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 1 0 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。 有下列情形之一的，还应分别提交相应证据： （一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明； （二）职工死亡的，提交死亡...
