实用的口腔住院病历2 ————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：3 住院病历姓名王凤职业：居民性别 女住址山西大同市年龄 48 岁入院日期 2012-5-7 婚否 已婚病史采取日期2012-5-7 籍贯 山西大同市病史记录日期2012-5-7 民族 汉病情陈述者患者本人主诉左下磨牙区肿痛5 天现病史患者 5 天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。 门诊以“口腔内脓肿”收住。患者自发病以来。睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。既往史平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史，有高血压病史2 年。否认输血史。无中毒及药物过敏史。2001 年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。个人史出生并成长于本籍。未到疫区，无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。月经史： 16----3-4/28,45岁已绝经。婚育史： 22 岁结婚，生育二男。夫健。家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。体 格 检 查一般情况体温 36.7 ℃，脉搏 84 次/min ，呼吸 20/min ，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，有老年环。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部： 无鼻翼扇动， 通气畅， 鼻孔未见血痂， 鼻中隔无偏曲， 嗅觉无异常， 鼻窦无压痛。口腔：口唇无紫绀、无疱疹。牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙37、38 牙颊粘膜区肿胀，38 近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀， 深压痛舌肌无震颤。扁桃体不肿大， 无脓性分泌物。 软腭运动对称， 悬雍垂居中。颈部柔软， 对称， 颈静脉无怒张， 动脉搏动异常。 无规律。 气管居中， 甲状腺不肿大，无结...
