不良事件报告制度及流程定义指在护理过程中,未预料或不希望发生的事件,即在住院期间由于护理不周,直接或间接导致患者受到伤害甚至死亡事件,通畅称为护理差错或护理事故
常见护理差错事故原因分析1)未执行工作制度:如未执行查对制度出现的给药错误,漏发,收集标本时的错人、错项、漏项,丢失重要标本等等
阑尾标本2)未执行操作规程:如消毒不严导致的感染等等
3)业务生疏:如注射部位不当导致的血管神经损伤等等
4)极少部分人玩忽职守
我国护理差错事故管理现状差错事故登记报告制度我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生部颁布的《医院工作制度和医院工作人员职责》的相关规定
主要内容有“各科室建立差错、事故登记本,由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果
护士长及时组织讨论与总结
对我国护理差错事故管理方法的改进改革传统文化,重视对系统的改进而非对个人的处罚,建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错事故管理改革的方向
改进安全管理质量评价标准安全管理要将重点转移到过程管理
制定有效的管理方法并实施
不能以差错报告的次数来评价病房安全管理的水平
登记制度建立护理不良事件登记本填写、登记《护理不良事件上报表》,建立院内不良事件监测网络体系登记内容:经过、分析原因,护士长对事件调查研究、讨论,责任确认,改进及方案落实,效果评价相关的记录、标本、化验结果及药品器械妥善保存12一般不良事件:当事人口头报告护士长,采取措施,24-48H填报《护理不良事件上报表》上报护理部
严重不良事件:立即报告护士长、科主任、护理部及总值班,积极采取措施,当事人在6H内填报《护理不良事件上报表》,护理部进行调查核实
处置与报告34结果分析:不良事件上报后,护理部组织相关人员定期对上报的案例进行谈话、分析讨论,制定整改措施,组织学习
发生不良事件的科室及个人,如有隐瞒,护理部视情节轻重予以处理