护理文件护理文件书写及管理书写及管理国务院—《医疗事故处理条例》卫生部—《病历书写基本规范（试行）》相关法律及规章护理文件的作用护理病人的连续性提示观察及工作重点法律的证明文件科研教育沟通护理文件的作用护理文件包括体温单医嘱单护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单手术护理单手术护理记录单手术物品清点记录单完整真实及时准确客观护理文件书写总要求护理文件书写基本要求用笔颜色要求书写内容要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文避免使用自编缩略语、俗语、习语等文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确文字要求修改要求在书写过程中，出现错字时，在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者）书写权限时间单位保管考核其他常见的问题影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语，自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围常见的问题书写不规范的问题：错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认或涂改不规范缩写：继观、慢扁、化扁替别人签名资料不完整的问题：缺项记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）常见的问题
