心内科教学查房急性心肌梗死病情介绍基本信息：0J09，女，46岁，已婚未育，2017—12—812:10入院。主诉:突发肩背痛10小时。现病史:患者10小时前无明显诱因在睡眠时突然出现肩背部疼痛，伴全身大汗、恶心、呕吐、腹泻，既往无类似症状发作，平时无活动后胸闷、胸痛，肩背部疼痛持续不能缓解，遂来我院急诊科就诊，查心电图示II、III、aVF、V7-V9、V3R-V5R导联ST段抬高，心肌酶hs-cTnI0.19ng/ml,行主动脉CTA“检查未见明显异常，考虑急性ST段抬高心肌”梗死，予双重抗血小板聚集负荷量、调脂等治疗，为行急诊再灌注治疗收入我科。病情介绍既往史:约20“”年前多囊卵巢病史，12年前“曾行手术治疗，定期复查彩超无复发。2型”糖尿病史12年，平时予诺和灵R10U三餐前皮下注射、诺和灵N16U睡前皮下注射，平素空腹血糖约9mmol/L。家族史:母亲有糖尿病、糖尿病肾病病史，哥哥60+岁时心肌梗死病史。入院查体：T：36.5P℃：98次/分R：21次/分BP：115/67mmHg，心音低钝，律齐。头发稀疏，营养过剩，痛苦表情。辅助检查（20171208我院急诊科）：心肌三项：hs-cTnI0.19ng/ml。随机血糖：22.8mmol/L。心电图：II、III、aVF、V7-V9、V3R-V5R导联ST段抬高。床边心脏彩超：左室后壁收缩幅度略减低，左室舒张功能减退、收缩功能正常范围。2017-12-08：冠脉造影XA（常规）：结论：冠心病二支病变（累及左回旋支、右冠状动脉）建议：PCI术+药物治疗辅助检查2017-12-08：床边胸部正位CR(常规)：双肺弥漫渗出灶、肺水肿。心影增大。2017-12-9：急诊血常规（五分类）：中性粒细胞计数，13.79*10^9/L，中性粒细胞比例，0.876，白细胞计数，15.73*10^9/L；急诊心肌损伤四联检：超敏肌钙蛋白Ⅰ，50.000ng/ml（危急值），肌红蛋白，377.0ng/ml，肌酸激酶同工酶，458.000ng/ml，N末端脑钠肽前体，743pg/ml。医疗诊断1.冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+后壁+右室）心功能KillipI级；2.2型糖尿病诊治经过2017-12-0812:10：患者送DSA室行PCI术。13:40：患者术后返回病房，术中置入一枚支架，予心电监护、血氧监测与血压监测。嘱其卧床休息，多饮水。22:30：拆除桡动脉止血器，予弹力绷带包扎。2017-12-0910:00：遵医嘱予停多巴胺泵入。16:00：偶有咳嗽，右桡动脉穿刺点已结痂。患者现况患者入院期间有诉心悸、恶心、便秘、咳嗽、咳痰，报告医生并遵医嘱采取了相关措施，症状均缓解。已无心悸、恶心、便秘，至今偶有咳嗽咳痰。输液组为生理盐水加胰岛素、氯化钾、维生素等药物，诺和锐三餐前打10个单位，睡前来得时打16个单位；口服药有利尿、护胃、调脂、降糖等药物：阿司匹林、瑞舒伐他汀钙片、泮托拉唑、呋塞米、螺内酯、地高辛等。生命体征情况：无发热、SR：80~90、BP：110~130/80~90、R:19~21、SPO2：97%~99%。体格检查1.生命体征的测量2.视听叩触护理诊断及措施睡眠形态紊乱与夜间咳嗽咳痰有关1.指导患者有效咳嗽咳痰。2.保持环境安静和舒适。3.遵医嘱吸氧。4.遵医嘱给予抗炎、止咳、化痰等对症处理。护理诊断及措施有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关1.指导患者按摩腹部，促进肠道蠕动。2.应该少食多餐，清淡饮食，忌辛辣，多吃蔬菜水果，避免吃糖分高的水果。可以吃火龙果、橙子等。多吃粗粮和高纤维的食物，比如豆类，苦瓜，青菜等可以促进肠道蠕动的食物。3.排便时应保持大便的通畅，不可用力排便，避免腹内压升高，加重心肌负荷，加重病情。4.遵医嘱使用促进排便的药物。护理诊断及措施活动无耐力与心排血量减少有关1.绝对卧床休息。2.长期卧床易发生下肢静脉血栓，指导患者在床上做四肢的屈伸运动，定时翻身，局部按摩。3.保持充足睡眠。4.若有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适应及时告诉护士。护理诊断及措施潜在并发症心律失常1.遵医嘱使用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。2.严密监测生命体征，注意神志变化，监测生命体征，尤其心律、心率的变化。3.建立静脉通道，为抢救、用药做准备4.备好除颤器、起搏器。5.保持心情愉悦。6.若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适要告知护士。健康教育饮食指导：少...
