急性心肌梗死再灌注治疗策略•AMI的发病特点:•发病率高:常见猝死原因之一•病情凶险:致死或致残率高•危害性大:以老年或老年前期人群高发,但近几年青壮年发病率显著上升•可救治:经正确的治疗后多可挽救生命或显著改善预后•AMI治疗关键在于尽早、充分、持久的开通梗死相关血管(INFARCTIONRELATEDARTERY)•开通IRA的手段-静脉溶栓治疗-急诊PCI-急诊CABG前两种治疗方案均可有效的开通IRA,挽救存活心肌,改善心肌梗死患者预后,第三种治疗仅在有经验的大医院才能实施。静脉内溶栓治疗-治疗开始早,方法简便易行-IRA开通率只有60-75%,TIMI3级血流仅50%,适用范围窄,再狭窄率高,出血并发症发生率高急诊PCI-IRA开通率高,TIMI3级血流达90-95%,适用范围广,再缺血发生率低-早期介入有利于早期的危险分层-技术和设备要求较高,开始治疗相对较晚-能提高24小时全天候急诊PCI的医院相对较少溶栓治疗•Ⅰ类:STEMI患者90MIN内不能进行PCI者,除非有禁忌证都应进行溶栓治疗(证据水平A):(1)症状发作<12H,且至少2个相邻导联ST段抬高>0.1MV;(2)症状发作<12H,新发或阵发LBBB。•ⅡA类:(1)无禁忌证,症状发作<12H,12导联心电图支持正后壁STEMI患者也可溶栓(证据水平C);(2)无禁忌证,症状发作12-24H,仍有持续性缺血症状,至少2个相邻导联ST段>0.1MVSTEMI可实施溶栓(证据水平B)。•III类(相对禁忌证):(1)STEMI症状发生24H,症状已缓解,不应采取溶栓治疗(证据水平C):(2)12导联心电图ST段压低,如不考虑正后壁MI不应采取溶栓治疗(证据水平A)。•绝对禁忌证:(1)既往任何时间脑出血病史,1年内发生卒中或脑血管事件;(2)脑血管畸形;(3)原发或转移颅内恶性肿瘤;(4)3月内缺血性卒中(除外3H内急性卒中);(5)怀疑主动脉夹层;(6)活动性内脏出血或出血体质(不包括月经);(7)3月内严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)血压高于200/120MMHG•常用溶栓药物:•尿激酶(UK):非纤维蛋白特异激活剂,无抗原性。用法:150~200万U+100MLNS,30MIN内快速静脉滴注,90MIN再通率约50%。•链激酶(SK):非纤维蛋白特异激活剂,有抗原性,可引起过敏反应,对血循环和血栓部位均有激活作用。用法:150万U+100MLNS(或5%GS),1H内静脉滴注,90MIN再通率51%。•重组纤溶酶原激活剂(RT-PA):纤维蛋白特异激活剂,可选择作用于血栓部位。加速给药方案:8MG静脉注射、42MG90MIN内静脉滴注,90MIN再通率79.3%。溶栓成功指标•目前推荐溶栓后24H内常规行冠脉造影检查,必要时行补救PCI。介入治疗•适应症:•起病12小时以内•起病超过12小时,但仍有缺血证据,如胸痛剧烈,ST段回落后再次抬高,出现严重充血性心力衰竭,血流动力学或心电不稳定甚至心源休克等直接PCI:1.如果即刻可行,且能及时进行(就诊-球囊扩张时间控制<90MIN),对于发病<12H的STEMI可采取直接PCI(I类推荐、证据水平A)。2.年龄<75岁、在发病36H内出现休克、病变适合血运重建,并能在休克发生18H内进行者,应行直接PCI(I类推荐、证据水平A)。3.症状发作<12H、伴有严重心功能不全和/或肺水肿患者应行直接PCI(I类推荐、证据水平B)。4.没有PCI条件的基层医院,静脉溶栓不失为好的选择;但如果有溶栓禁忌症,尽快转运有PCI条件的医院应强调转运PCI的重要性:事实上,STEMI患者应首先在90MIN内转运到PCI中心进行直接血管成形术,而不是药物溶栓。易化PCI:1.易化PCI是指为提高STEMI患者冠状动脉开通率,在拟行直接PCI前给予抗凝药物、溶栓药物或GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂的治疗策略。2.虽然至今尚未证实易化PCI较直接PCI能进一步改善STEMI患者预后,但临床肯定其作用。补救性PCI:1.90MIN内溶栓失败血管未通者,仍可从补救性PCI中获益,仍需尽快送往PCI中心,应采取血管成形术进行紧急救治。2.即使有介入条件的医院,进行溶栓失败同时合并大面积MI且发病小于12H的患者,可进行补救性PCI。3.接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项推荐其接受直接PCI治疗(I类推荐):(1)年龄<75岁、发病36H内的心源性休克、适合接受再血管化治疗;(2)发病12H内严重心力衰竭和/或肺水肿(KILLIPIII级);(3)有血流动力学障碍的严重心律失常。小结...