消防安全检查申报表 申报单位： （盖章） 申报日期： 消防安全检查申报表 年 月 日（印章） 申报单位 联系人 申报事项 联系电话 场所或活动名称 地点 经营项目 拟定使用、开业或者举办日期 占地面积 建筑面积 所在建筑总高度 m 所占层数 所在层面 建筑结构 耐火等级 座位（人）或摊位数 安全出口数量 楼梯形式 防火分区数量 是否经过消防审核 是否通过消防验收 消防设施： 1、室外消火栓 2、室内消火栓：有消防泵 无消防泵 3、自动喷水灭火系统：湿式 预作用 水幕 4、火灾自动报警系统：区域 集中 控制中心 5、气体灭火系统：二氧化碳 卤代烷 其他气体 6、楼梯间正压送风系统 7、自动排烟系统 8、灭火器数量： 9、防火门数量： 10、防火卷帘数量： 11、疏散指示标志数量： 12、应急广播 13、应急照明：采用应急灯作为应急照明 14、消防电梯 15、消防控制室 16、其他设备 消防 设施 调试 情况 项目 消防栓 系 统 自动喷水 系 统 防烟排烟 系 统 火灾自动 报警系统 其它灭火 系 统 产品 复检情况 调试情况 调试人 员签名 内部装 修 材 料 及 防火措 施： 1 、顶 棚 ： 2 、墙 面： 3 、地面： 4 、隔 断 ： 5 、家 具 ： 6 、装 饰 织 物 ： 7 、其它装 修 材 料 ： 8 、电器设备： 防火责 任 人姓 名 职 务 电话 灭火、疏散预案 有 无 消防安全管 理 制度 有 无 检查意见 使用单位 检查意见 申报单位 （公 章） 负 责 人签名： 年 月 日 检查意见 主管单位 （公 章） 负 责 人签名： 年 月 日 申报单位 联系人及电话 工程（场所）名称 申报事项 地点及所占面积 经营项目（使用性质） 拟定使用、开业、或者举办日期 工程
