消防安全检查申报表 （供公众聚集场所使用或者开业前、大型群众性活动举办前申报用） 申报单位 消防安全责任人 联系电话 消防安全管理人 联系电话 联 系 人 联系电话 申 报 事 项 □ 公众聚集场所使用或开业前消防安全检查 □ 大型群众性活动举办前消防安全检查 场所或活动名称 地 点 拟定使用、开业 或者举办日期 占 地 面 积 建 筑 面 积 建筑物耐火等级 座位（人）或摊位数 安全出口数量 是否经消防设计审核合格 □ 是 审核时间： 年 月 日 □否 是否经消防验收合格 □ 是 验收时间： 年 月 日 □否 疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定 □ 是 □ 否 消防设施： □室外消火栓 □室内消火栓 □自动喷水灭火系统 □干粉灭火系统 □泡沫灭火系统 □水喷雾灭火系统 □气体灭火系统 □火灾自动报警系统 □机械防烟设施 □机械排烟设施 □应急广播 □应急照明 □消防电梯 □消防控制室 □灭火器 □其他设施： 消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定 □是 □否 2 需要申报的其他情况： 附送材料目录： （申报单位公章） 年 月 日 填 表 说 明 一、本表经申报单位盖章后有效
二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少 1 0 个 工作日报送公安消防机构
三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“√”
四、需随本表附送的材料： 1 ．公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书 2 ．其他需要提供的材料 3 消防安全检查申报表 （供申报恢复施工、使用、生产、营业、举办用） 申报单位 消防安全责任人 联系电话 消防安全管理人 联系电话 联 系 人 联系电话 申 报 事 项 □ 恢复施工、使用、生产、营业 □ 恢复举办大型群众性活动 公安消防机构责令停止施工、停止使用、 停产停业或停止举办法律文书文号 单位整改情况： 4 附送材料目录： （申报单位
