慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全邓玉柳邓玉柳病例简介•8床，欧葵松，女，86岁。因“食欲不振半年，精神差1周”于2015-02-1015:47入住我院内三科。于2015-02-1810:34转入ICU继续治疗。入院诊断：1.肺部感染；2.慢性肾功能不全；3.心功能不全；4.腔隙性脑梗塞；5.高血压病。入院体查：T36.4℃P97次/分R20次/分BP142/76mmHg神清，反应迟钝，查体欠合作。双侧额纹对称，双眼无眼震，无凝视，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，口腔见二个小溃疡，咽无充血，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心界不大，HR97次/分，律齐，心音无低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。双下肢无水肿。双上肢肌力4级、肌张力减弱，双下肢肌力、肌张力正常。巴氏征（-）。入院后予告病重，补液、观察尿量，予小剂量多巴胺改善肾灌注，予静脉营养支持，维持电解质平衡，告知家属病情，必要时行CRRT治疗。入院时相关检查结果：•血常规：中性粒细胞百分比(NE%)：77.5%；•白细胞计数(WBC)：5.71x10^9/L；•危急值组合：NT-前端B型钠尿肽(NT-proBNP)：13373pg/ml；•生化项目：肌酐（CREA）：680.0umol/L；•降钙素原(PCT)：4.60ng/ml；•钾（K+）：4.0mmol/l；•钠（Na+)：130.3mmol/L；病情变化简介•于2015-02-2111:44因患者不愿经口进食，予留置胃管，白天由胃管内回抽出咖啡色样胃内容物，结合大便常规提示潜血（+），考虑上消化道出血，予禁食不禁药，。•于2015-02-22上午10点左右，患者出现左侧眼睑皮下出血，口腔粘膜出血。夜间20：40左右，患者开始出现心率增快，呈房颤律，最快达172次/分，予可达龙150mg静推后患者复律，故继续予可达龙静脉维持，昨日夜间心率波动于88-100次/分，律齐，偶有房性及室性早搏。慢性肾功能不全慢性肾功能不全一、定义•慢性肾功能不全：是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。•为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症期。二、诊断分期第一期：肾功能不全代偿期（临床中以血清肌酐在133--177umol/L为诊断要点，这一期可能患者没有症状）；第二期：是氮质血症期也称肾功能不全期和肾功能失代偿期，此期的血肌酐一般在186--442umol/L；第三期：为肾功能衰竭期，肌酐在451--707umol/L之间；第四期，尿毒症期，肌酐超过707umol/L。三、肾功能不全临床表现•1.胃肠道表现：首发症状为食欲不振，继而出现恶心、呕吐、上腹饱胀、腹泻等症状。后期可出现口中有尿臭味，常伴口腔黏膜溃疡，十二指肠炎、消化道出血。•2.心血管表现•（1）高血压病；•（2）心力衰竭；•（3）尿毒症性心包炎；•（4）动脉粥样硬化；•（5）活动耐受性下降。•3.血液系统表现•（1）贫血；•（2）出血倾向：血小板减少和聚集能力下降；•（3）感染。•4.水、电解质、酸碱平衡紊乱：水代谢紊乱方面表现为肾浓缩功能下降，每昼夜尿量及尿比重趋于固定，尿比重低，夜尿多。另一方面当肾小球滤过率<5毫升/分钟时，尿量减少。四、实验室及其他检查•1.血液：（1）血红蛋白<80g/L;（2）红细胞减少；（3）血小板功能障碍•2.尿液（1）少尿<1000ml/d或无尿（晚期）；（2）不同程度的蛋白尿；（3）尿红细胞（+）•3.肾功能（1）内生肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高；评估重点•1、慢性肾功能不全的病因及诱因。•2.主要表现特征，有无器官损害和呼吸道、皮肤、尿路等部位的感染表现。•3.血肌酐、血尿素氮、动脉血气分析、血电解质及肾影像检查结果。五、治疗要点1.病因及加重因素的治疗（1）控制感染；（2）解除尿路梗阻；（3）纠正心力衰竭和水电解质絮乱等。2.饮食治疗：足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必需氨基酸。（低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化）•3.水电解质和酸碱平衡失调；•4.心力衰竭：限盐、限水；利尿剂；血管扩张剂；洋地...
