.十四病区2016-10-27脑出血个案查房.病例介绍患者,韦秀翠，女，61岁，农民,汉族主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不清两小时入院时间：2016-09-3010:00现病史：患者家属今晨7时许发现患者跌倒在地，扶起后患者右侧肢体活动不能，言语不清既往史：冠心病史10余年，脑梗塞病史三年个人史：否认吸烟史，饮酒史家族史：否认家族性遗传史辅助检查：头颅CT：左侧基底节及丘脑区脑出血胸部CT：右中肺及两下肺支气管扩张伴感染实验室检查：血常规示白细胞13.5X109/L诊断：脑出血支气管扩张伴感染高血压病.病例介绍入院时：T36.0℃P78次/分R19次/分BP185/95mmHg患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，格拉斯评分11分，不能言语，右上肢肌力1级,右下肢肌力2级。生活自理能力评分0分，压疮评分13分，深静脉血栓评分9分，跌倒评分40分。入院后予禁食水、留置导尿、吸氧、止血、脱水降颅压、抗感染、祛咳化痰、抑酸护胃、营养脑细胞等对症支持治疗。.病例介绍10-02患者夜间持续发热，最高体温39.4℃。10-04遵医嘱予鼻饲流质饮食。10-20予高压氧等康复治疗。10-26患者神志清，GLS评分14分。.主要护理问题1.意识障碍：与脑出血致颅内压增高有关。2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致吞咽反射减弱、肺炎有关。3.肢体活动障碍：与脑出血导致右侧肢体偏瘫有关。4.语言障碍:与语言中枢出血有关。5.感染（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关。6.便秘：与长期卧床有关。7.营养失调低于机体需要量：与不能正常进食有关。8.生活自理能力下降：与意识障碍肢体活动无力有关。9.有误吸的危险：与呕吐物误吸有关。10.有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关。11.有坠床危险：与卧床有关。12.有废用综合征的危险：与长期卧床有关13.潜在并发症：脑疝.1.意识障碍护理目标：患者一个月内神志转清。护理措施：1.观察意识和瞳孔的变化。定时呼唤患者或进行疼痛刺激，以了解患者的意识状况，通过观察瞳孔变化以判断有无脑疝。2.急性期绝对卧床休息2~4周，抬高床头15~30°保持环境安静、安全。3.遵医嘱吸氧，运用营养脑细胞药物。评价：10-26患者神志清。.2.清理呼吸道无效护理目标：患者一周内呼吸平稳，听诊呼吸音清晰。护理措施：1.保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。2.观察呼吸和SPO2情况。3.观察病人痰液颜色、粘稠度、量和气味。痰液粘稠时遵医嘱给予雾化吸入，并保持病人摄入充足。予患者每2小时翻身、拍背一次，防止坠积性肺炎。4.合理使用抗生素.评价：10-06患者呼吸平稳。.3.肢体活动障碍护理目标：患者住院期间无废用性肌萎缩。护理措施：1.卧良肢位。2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3.按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环，肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。评价：10-27患者无废用性肌萎缩。.4.语言障碍护理目标：患者能配合语言训练。护理措施：1、向病人家属解释失语的原因。2、训练病人用非语言方式进行沟通。（1）点头或摇头，摆手，表示接受或是不接受，是或不是。（2）手指某物配合表情表示需要3、与家属共同讨论制定语言训练计划（1）第1周练习唇语（2）第2、3周练习听读，认读简单句子。（3）第4周练习简单的语言交流，出院继续训练。评价：10-27患者知道语言锻炼方法，并积极配合。.5.感染护理目标：病人体温正常，白细胞检查结果正常。护理措施：1.严格执行无菌操作。2.遵医嘱予患者抗炎补液对症治疗。3.开窗通风，保持室内空气清新，定期空气消毒。4.遵医嘱予物理降温，做好体温检测。5.密切观察生命体征，如有异常及时通知医生，做好记录。6.每日口腔护理，会阴护理两次，做好管道护理。评价：10-06患者体温正常，血常规正常。.6.便秘护理目标：患者每天排出软便一次。护理措施：1.遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠，每日顺时针方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。2.指导患者家属多喂食含粗纤维的食物，如新鲜的蔬菜水果...
