华客视光中心眼部健康记录册———————————————————————————————————————检查时间： 登记编号一、顾客信息姓 名性 别男 口 女 口 出生日期年 月 日联系电话家庭住址QQ班 级学 校会员卡号发育史早产 口 顺产 口 哺乳期： 母乳 口 奶粉 口 体质瘦弱 □ 偏胖 口 标准 口家族眼睛状况与您的关系：________ 近视 口 远视 口 散光 口 斜视 口 弱视 口 青光眼 口 无 口个人健康角膜炎 口 结膜炎 口 沙眼 口 心脏病 口 其他 口目前是否 服用药物种类：________ 否 口视觉行为检查1.平时爱好：阅读 □ 电脑上网或玩游戏 □ 看电视 口 体育运动 口 其他：_________2.握笔写字姿势是否正确：是 口 否 口7.学习光线是否明亮：是 口 否 口3.每天连续看书、写作业、看电视、玩电脑的时间：8.每天是否做眼保操：是 口 否 口4.家长是否督促孩子用眼卫生；是 口 否 口9.每天是否至少 1 小时户外运动：是 口 否 口5.挑食、偏食：是 □ 否 □ 甜食偏好：是 □ 否 □10.首次发现视力不佳的时间：________6.睡眠时间：____小时/天 睡眠质量：好 口 不好 口11.定期验光检查视力：是 □ 否 □主诉、症状1.无特殊症状 口2.看黑板重影、模糊、头痛 口3.从黑板抄写笔记困难 口4.看近时间长后看远不清楚，而看远后再看近也不清楚 口5.看书时文字移动、跳动、游动或在纸面上漂浮，“串行” 口6.长期视疲劳 宜状随时间加重，晚上更明显 口7.眼部牵拉、紧张感、眼球酸胀、眼周围痛 口8.阅读时喜欢将书本放得很近 口9.阅读后眼睛疲劳、眼疼、眼酸、眼干、不舒服 口10.阅读速度慢，记不住读过的东西 口11.看书、写作业后头痛、困乏 口12.注意力不集中，学习效率低 口目前个人用眼情况视疲劳症状： 经常有 □ 偶尔 口 无 口 近阅读：正常 □ 困难 □夜间视物：与日间一样 口 困难口 眩光口 干眼： 有 口 无 口此次就诊目的：复查 口 换眼镜 □ 其他：_______ 视觉需求：远 口 中 口 近 □其他：二、预检视野：_______________ 色觉：_______________ 瞳孔对光反应：______________眼球运动：___________ 主视眼：_____________ 遮盖实验：__________________三、综合检查验光仪PXDS(球镜)DC（柱镜）AX 轴向VA 矫正视力ADD（下加光）PD（现瞳距）原光度右眼左眼现光右眼左眼华客视光中心眼部健康记...
