山东省家庭经济困难学生认定申请表学校:年级:班级:姓名性别民族户籍性质身 份 证号联系电话家庭详细住址人 均 可 支 配收入□城市:元/ 月□农村:元/ 年家庭成员与本人关系姓名年龄职业现工作(学习)单位年纯收入(元) 健康状况家庭情况概述家庭经济困难情况家 庭 类 型 详细情况详细情况选项□1
孤儿,无“有固定收入亲友”资助;□2
孤儿,有“有固定收入亲友”资助;□3
单亲(一方亡故),抚养方大部分或完全丧失劳动能力;□ 4
单亲(一方亡故) ,抚养方无固定经济收入低于人均最低生活保障标准;□5
单亲(一方亡故) ,抚养方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准
单亲(一方亡故) ,本人或家人患病费用支出较大
单亲(父母离异) ,抚养方经济收入低于人均最低生活保障标准,另一方未支付抚养费或支付抚养费少
单亲(父母离异) ,抚养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准,另一方未支付抚养费或支付抚养费少
单亲(父母离异) ,本人或家人患病费用支出较大
健全家庭,父亲大部分或完全丧失劳动能力;□11
健全家庭,母亲大部分或完全丧失劳动能力;□ 12
健全家庭,父母一方长期患病治疗费用或开销较大;□13
健全家庭,本人或家人患病费用支出较大
健全家庭,家庭经济收入低于人均最低生活保障标准
情况详细描述家庭负担情况情况选项□1
家庭需独立赡养2 人(含)以上无收入老人;□2
家庭需独立赡养1 人无收入老人或联合赡养2 人(含) 以上无收入老人; □3
除本人外, 家中另有 2 人(含)以上在校生,且1 人在普通高中(含)以上就读;□4
除本人外,家中另有1 人在普通高中以上就读;□5
除本人外,家中另有1 人在义务段学校、中职学校或幼儿园就读
情况详细描述是否低保□ 1