嗜血细胞综合征诊治中国专家共识讲义VIP免费

嗜血细胞综合征诊治中国专家共识嗜血细胞综合征，又称为嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症。是一类由原发或继发性免疫异常导致的过度炎症反应综合征。主要由淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎性细胞而引起的一系列炎症反应。临床以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现嗜血现象为主要特征。一、定义二、发病机理由于触发因素不同，分为“原发性”和“继发性”两大类1.原发性：一种常染色体或性染色体隐性遗传病。2.继发性：由感染、肿瘤、风湿性疾病等多种病因启动免疫系统活化机制所引起的一种反应性疾病。三、分类1.感染相关HLH：是继发性HLH最常见的形式，包括病毒、细菌、真菌以及原虫感染等。2.恶性肿瘤相关HLH：恶性肿瘤容易罹患HLH，主要是血液系统肿瘤，少数实体肿瘤。3.巨噬细胞活化综合征（MAS）：是HLH的另一种表现形式，目前认为超过30种系统性或器官特异性自身免疫性疾病与HLH相关。4.其他类型的嗜血细胞在综合征：妊娠、药物、器官、造血干细胞移植和罕见的代谢性疾病也可诱发HLH。继发性HLH分类目前诊断标准由国际组织细胞协会2004年修订：1.分子诊断符合HLH：在目前已知的HLH相关致病基因，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、ITK、AP3ᵝ1、MAGT1、CD27等发现病理性突变。四、HLH诊断标准2.符合以下8条指标中的5条：①发热：体温大于38.5°，持续大于7天；②脾大；③血细胞减少：Hb90g/L﹤，Plt100×10﹤9/L，N1.0×10﹤9/L且非骨髓造血功能减低所致；④高甘油三酯血症﹥3mmol/L或高于同年龄3个标注差；低纤维蛋白原血症﹤1.5g/L或低于同年龄的3个标准差；⑤在骨髓、肝脏或淋巴结里找到嗜血细胞；⑥血清铁蛋白升高≧500ug/L；⑦NK细胞活性降低或缺如⑧sCD25（可溶性白细胞介素-2受体）升高HLH诊断标准表现为神经和（或）精神症状：如易激惹、惊厥、癫痫、脑膜刺激征、意识改变、共济失调、偏瘫等；CNS影像学异常：头颅MRI提示脑实质或脑膜异常改变；脑脊液异常：细胞﹥5个/ul和/或蛋白质﹥35g/L当患者出现上诉一项或多项征象时，需考虑。HLH中枢神经系统受累（CNS-HLH）1.及时发现疑是HLH患者：当患者出现持续发热、血细胞减少、肝脾肿大或不明原因的严重肝功能受损时应当怀疑；在此基础上合并铁蛋白显著升高也具有强烈的提示意义；2.根据HLH-2004诊断标准，完善与诊断相关的检查：如NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞的功能学检查，穿孔素、颗粒酶B、SAP、XIAP等。其中sCD256400pg/ml﹥可作为诊断标准之一。3.筛查导致HLH的潜在疾病，确定HLH的类型。HLH诊断程序诱导治疗（HLH-1994方案详解）•初始治疗（8周）Dex：10mg/m2.d×2周，5mg/m2.d×2周，2.5mg/m2.d×2周，1.25mg/m2.d×1周，1周减停VP-16：150mg/m2，每周2次×2周，每周1次×6周IT(MTX)：第3-6周每周1次，共4周•维持治疗（9-52周）：CSA:5-6mg/kg.d（维持谷浓度200ng/L）Dex:每2周用初治量冲击3天VP-16:150mg/m2，每2周一次•04HLH治疗方案：与94方案基本一致，但CSA从第一天就开始诱导治疗(HLH-94方案详解续)HLH2004治疗方案鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松：年龄﹤1岁，6mg/2mg（MTX/Dex）；1-2岁，8mg/2mg（MTX/Dex）；2-3岁，10mg/4mg（MTX/Dex）；﹥3岁，12mg/5mg（MTX/Dex）。每周鞘内注射持续到中枢神经系统（临床和CSF指数）恢复正常至少1周后。CNS-HLH治疗初始治疗2-3周进行疗效评估，未能达部分应答及以上疗效患者建议尽早接受挽救治疗：1.DEP或L-DEP联合化疗方案：DEP方案是一种由脂质体多柔比星、VP-16和甲泼尼龙组成的联合化疗方案。2.混合免疫治疗方案：该方案由抗胸腺细胞球蛋白和VP-16组成。挽救治疗指征：1.持续NK细胞功能障碍；2.证实为家族性或遗传性疾病的患者；3.复发性或难治性HLH；4.中枢神经系统受累的HLH患者。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）HLH患者常合并感染和多脏器功能受累。支持治疗包括预防卡氏肺孢子虫肺炎及真菌感染、静脉补充免疫球蛋白和防范中性粒细胞减少症，维持血小板计数在50×109/L以上，防止自发性出血，严密监测脏器储备功能，并给予...