15 个 临 床 护 理 安 全 案 例 分 析 、吸 取 教 训 及 整 改 措 施 任 何 护 理 差 错 都 会 影 响 治 疗 工 作 的 进 行 或 给 患 者 带 来不 应 有 的 痛 苦 和 不 良 后 果 。 因 此 积 极 防 止 护 理 差 错 是提 高 护 理 质 量 的 重 要 内 容 。 对 护 理 出 现 的 问 题 分 析 ，吸 取 教 训 ， 整 改 措 施 是 提 高 优 质 护 理 、改 善 护 患 关 系的 重 要 一 环 。 今 天 和 大 家 分 享 的15 例 护 理 工 作 的 问题 ！ 01 案 例 一 某 日 ， 实 习 生 ×××根 据 医 嘱 （ 5%GS500ml+V 佳 林 2 支 +胰 岛 素 4 单 位 ） 执 行 加 药 操 作 时 ， 由 于 未 认 真 核 算 胰 岛 素 剂量 ， 误 将 胰 岛 素 1 瓶 （ 400 单 位 ） 当 成 4 单 位 全 部 抽 吸 ，正 欲 加 入 药 瓶 内 ， 幸被带 教 老师及 时 发现 并立即制止 操 作 ，从而避免了一 宗严重 护 理 差 错 的 发生 。 原 因 分析 1、该 实 习 生 缺 乏 临 床 经 验 ， 理 论 知 识 不 扎 实 ： 未 认 识 到 胰岛 素 药 物 的 特 殊 性 ， 未 意 识 到 由 于 加 药 剂 量 不 当 有 可 能 引 发的 严 重 后 果 。 2、护 理 安 全 意 识 差 ： 该 同 学 曾 在 老 师 的 指 导 下 多 次 加 过 胰岛 素 ， 也 学 会 了 胰 岛 素 加 药 剂 量 方 法 的 计 算 ， 此 次 失 误 纯 属护 理 安 全 意 识 淡 薄 、当 时 思 想 开 小 差 所 致 （ 据 该 同 学 事 后 回忆 ， 当 时 她 未 意 识 到 自 己 是 在 抽 吸 胰 岛 素 ， 仍 以 为 是 在 抽 吸V 佳 林 ） 。 吸 取 教 训 及整改措施 1、全 科 护 士 会 议 上 通 报 此 事 ， 加 强 对 护 生 的 安 全 护 理 意 识的 培 训 。 2、强 调 带 教 老 师 在 带 教 过 程 中 坚 守 “放 手 不 放 眼 ”的 原 则 。要 有 严 谨 的 教 学 态 度 。 3、指 导 护 生 在 临 床 实 习 过 程 中 ， 一 定 要 有 认 真 负 责 ， 态 度严 ...
