缩窄性心包炎的超声诊断陈丽珍2018年10月25日一、缩窄性心包炎（constrictivepericarditis）概述是各种原因（结核最常见，约占50%，其次为非特异性心包炎、化脓性心包炎等）引起心包慢性炎症病变所致的心包增厚、粘连及钙化等，限制了心脏的舒张和收缩功能，出现体循环淤血和肺循环淤血的表现，最终导致心源性肝硬化和冠状动脉病变等严重并发症，治疗效果及差。同时它又是一种较少见的心血管疾病，临床表现缺乏特异性，漏诊率和误诊率较高，因此正确诊断、避免漏诊、及时行心包剥脱术，对该疾病的诊治显得更有意义。二、血流动力学改变•坚硬、增厚及缩窄限制了心脏舒张期进入心心排血量心率增快的心包压迫心脏和→的舒张→室血液减少→减少→钠水潴留大血管根部血容量增加•右心室舒张期充盈受限，静脉回流受阻，静脉压升高，引起颈静脉怒张，肝脏肿大，腹水、胸水下肢浮肿。•左心室舒张受限引起肺循环淤血，出现呼吸困难、肺水肿等。三、超声心动图表现•1．M型•（1）左心室后壁舒张中、晚期运动突然平坦，失去正常逐渐向后运动的特性。前室间隔可出现舒张早期突然向前，继之突然向后运动。•（2）二尖瓣前叶EF斜率增快。•2.二维超声•（1）双房增大，双室多缩小。•（2）室间隔呈抖动或跳动状运动。以心尖四腔心和左心室长轴切面显示明显，严重者类似“跳橡皮筋”表现。•（3）左心长轴切面心脏呈“高跟鞋”改变，左心室后壁与室间隔近似平行，左心房与左心室后壁夹角多小于150⁰。•（4）心包不规则增厚，回声增强，多切面显示心包呈单层或双层、厚度不均匀的带状强回声，以房室交界处最为显著，心包厚度在3-10mm，严重者可超过10mm，钙化的心包后方可出现明显声影。•（5）可有不同程度的心包积液，多数为少量，极少数可为中量或大量积液。缩窄性心包炎时的心包回声缩窄性心包炎时心包回声明显增强增厚（箭头所指），左右心房明显扩大•（6）下腔静脉，肝静脉扩张，下腔静脉和肝静脉内均可见血流自发显影。•3.脉冲多普勒（1）二尖瓣E峰幅度呼气时高，吸气时下降，下降幅度常大于25%；（2）主动脉瓣口：吸气时血流频谱变小，呼气时增大，屏住呼吸血流频谱等大，此血流变化称为“多普勒奇脉”现象。•4.彩色多普勒（1）下腔静脉和肝静脉出现红色的逆向血流信号。（2）有时合并轻度二尖瓣和三尖瓣反流。五、鉴别诊断•限制型心肌病与缩窄性心包炎的血流动力学改变极为相似，但限制型心肌病有心室肥厚、回声增强、心室缩小、心尖闭塞等特点。二者的鉴别诊断详见下表。六、容易漏诊原因分析•1.超声显示心包增厚、钙化是诊断缩窄性心包炎的直接证据，但由于一般探头的近场分辨率较差，加上旁瓣效应及心包周围肺部气体反射效应，无心包积液时难以测量心包厚度和显示心包钙化。同时心包病变分布的不均匀性也是重要的影响因素。•2.由于心包的慢性炎症直接累及心包下的室壁肌层，增厚的心包及缩窄环压迫冠状动脉，减少心肌血流供应，这些病理生理改变导致缩窄性心包炎患者心脏收缩舒张收到影响，进而出现左室壁的异常运动，二维及M超未见明显的室间隔抖动及左室后壁运动僵直感现象，其原因可能是由于解剖位置及切面的关系。需要依靠检查者的主观判断和经验。•3.在心包缩窄程度严重，充盈压非常高的情况下，呼吸运动对跨二尖瓣压力阶差影响甚微，跨瓣血流速度变化不明显，所以部分病例也未出现二尖瓣血流频谱E峰值吸气时下降幅度大于25%。•4.心房增大及左房左室后壁夹角＜150⁰对诊断缩窄性心包炎有较好的提示意义。但在心包钙化不明显或房室沟以下处心包受累较轻时，左房增大可不明显，夹角也无明显异常。谢谢！
