外科病历书写规范VIP专享VIP免费

住院病历住院病历书写的有关外科部分书写的有关外科部分专科情况专科情况应当根据专科的需要，应当根据专科的需要，记录专记录专科特殊情况，科特殊情况，包括与专科有关的全面体格包括与专科有关的全面体格检查内容。检查内容。手术前小结手术前小结手术前小结指住院医师在手术前对患者手术前小结指住院医师在手术前对患者病情所作的小结。病情所作的小结。[[内容及要求内容及要求]]内容应包括简要病情、术前诊断、手内容应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、术指征、拟施手术的名称、方式和时间、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。及患者耐受手术能力的评估等。[[格式格式]]年、月、日、时、分年、月、日、时、分手术前小结手术前小结患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。术能力的评估等。医师签名：医师签名：××××××手术前讨论记录手术前讨论记录手术前讨论是手术前讨论是指手术前在上级医生或指手术前在上级医生或手术者主持下，对拟施手术者主持下，对拟施IIII类以上类以上(II(II类类))手术手术患者拟施手术的方式、患者拟施手术的方式、术中可能出现的问题术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。及应对措施所作的讨论。[[内容及要求内容及要求]]手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。术术质量的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论前讨论应在术前准备基本完成后进行。应在术前准备基本完成后进行。术前术前讨论内包括：讨论内包括：1.1.术前诊断及依据。术前诊断及依据。2.2.手术指征。手术指征。3.3.手术方式的选择。手术方式的选择。4.4.术前准备情况及患者耐受手术能力的术前准备情况及患者耐受手术能力的评估。评估。5.5.麻醉选择及注意事项。麻醉选择及注意事项。6.6.手术计划手术计划((具体步骤，预计困难，术具体步骤，预计困难，术中可能出现的问题及其预防也对策中可能出现的问题及其预防也对策))。。7.7.术后可能出现的问题、并发症及其预术后可能出现的问题、并发症及其预防也对策。防也对策。8.8.术中、术后特殊注意事项。术中、术后特殊注意事项。9.9.手术组人员安排。手术组人员安排。术前讨论应记录参加讨论者的姓名、术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期，并有记录者的签专业技术职称、讨论日期，并有记录者的签名。名。手术者手术者((或手术指导者或手术指导者))必须参加讨论必须参加讨论并签名。并签名。[[格式格式]]医院医院科手术前讨论记录单科手术前讨论记录单住住院号：院号：姓名性别年龄科别病室床号姓名性别年龄科别病室床号讨论日期讨论日期讨论主持者讨论主持者((姓名、职称姓名、职称))参加讨论者参加讨论者((姓名、职称姓名、职称))手术者手术者((姓名、职称姓名、职称))手术组医师手术组医师手术前主要诊断：手术前主要诊断：诊断依据：诊断依据：手术指征拟行手术名称：手术指征拟行手术名称：拟施麻醉：拟施麻醉：手术条件及准备情况：手术条件及准备情况：手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问题及解决办法。题及解决办法。术后可能发生的主要并发症的估计及预防：术后可能发生的主要并发症的估计及预防：记录者签名：记录者签名：××××××手术者手术者签名：签名：××××××年月日时分年月日时分手术记录手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、术中发现，进行了何种手术、手术般情况、术中发现，进行了何种手术、手术步骤、手术经过，以及手术过程中患者全身步骤、手术经过，以及手术过程中患者全身局部的情况等。记录要求尽可能详细局部的情况等。记录要求...