附 件 1 乙类大型医用设备配置 申 请 表 设备名称 医疗机构名称 所在设区市 填报日期 填 表 说 明 1.凡 申 请 装 备 乙 类 大 型 医 用 设 备 的 医 疗 机 构 ，均 应 如 实 填 报 本 表 ，不 得 空 栏 。 2.“日均 门急诊人次”和“年手术人次”均 为申 请 时的 上一年度数据。 3.“主要性能和用 途”应 详细反映该设 备 可应 用 于哪些临床学科、具体效用 。 4.“资金来源”系指购置资金的 来源渠道。 如 果资金来源为多方， 请 分别注明各种来源所占比例。 5.“操作人员资质情况”系指在执业注册机 构 为申 请 医 疗 机 构 的 工作人员情况， 不 含院外、外聘专家。 6.本 表 一式三至四份， 由医 疗 机 构 、设 区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。 一 、基本情况 医疗机构全称 法人代表姓名 联系人 医疗机构等级 联系电话 详细地址 编制床位数 卫生技术人员数 日均门急诊人次 年手术人次 二、申请配置设备情况 设备名称 （包括英文） 主要性能和用途 （可另附页） 主 要 辅 助 设 备 名 称 及 数 量 资 金 来 源 三 、操作人员资 质情况 姓名 性别 教育程度 职称 资 格名 称 证书编号 四、可行性研究（另附） 五 、医疗机构签章 负责人签名 单位公章 年 月 日 六、县级卫生行政部门意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 七、设区市卫生局意见 负 责 人 签 名 单 位 公 章 年 月 日 附 件 2 乙类大型医用设备配置可行性研究报告 一 、申请配置的必要性和依据 （一 ）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位 置、性质、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等） （二）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人 群健康状况和疾病谱、人 群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况） 二、申请设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性） 三、申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用 四、申请设备预期使用情况分析 五、人 员资质情况（拟配置科室的主要临床和技术人 员情况、学科队伍建设等） 六、项目投资分析（项目总投资、资金来源和筹措方式等。） 七 、社会效益与经济效益分析（社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等） 附件 3 乙类大...
