3 / 16 核技术应用项目 环境影响 登记表 项目名称 填表人 联系电话 项目联系人 联系电话、 填报单位全名称 填报单位公章 年 月 日 3 / 16 填 表 说 明 1
本登记表一式二份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见
凡生产、销售、使用III 类射线装置,销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源的核技术应用项目,均填报本表
1 / 16 一、项目概况 单位名称 通讯地址 法人代表 电话 邮编 联系人及电话 项目名称 建设地点 建设性质 新建 √ 已建 项目用途 项目依据 核技术 项目投资 (万元) 核技术项目 环保投资(万元) 应 用 类 型 放射源 射线装置 其它 二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况) 本项目建设地点x'x,位于x'x,项目东接102 国道,南侧为清水台镇政府,西临种子大厅,北靠107 国道
地理坐标为东经123°61′23″、北纬42°02′69″
X 光室位于门诊楼一层
图1 x'x 图2 x'x
2 / 16 三、放射源 序号 核素名称 放射性 活度(Bq) 物理、化学 性状 用 途 贮存方式 贮存地点 注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)
四、射线装置 名 称 型 号 管电压(kV) 输出电流(mA) 用 途 备注 X 光 机 125 500 医用诊断 1 台 3 / 16 五、废弃物 废弃物 名 称 状 态 排放口浓度 年排放总量 暂存情况 最终去向 注:1
常规废弃物排放浓度,对于液态单位为mg/l,固体为mg/kg,气态为mg/m3,年排放总量用kg
含有放射性的废弃物要注明,其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg,或Bq/m3),年排放总量分别用Bq 和kg
六、污染源分