随访管理与指导工作规范标准课件编写组2018年6月目录随访对象随访形式随访内容随访要求失访判定及处理随访常见问题及处置3本辖区内有固定居所家庭康复与照料机构、监管场所等连续居住时间：半年以上包括疗养院、养老院、托养机构等1.基层精防人员或签约家庭医师2.有条件的精神卫生医疗机构1.基层精防人员或签约家庭医师2.有条件的精神卫生医疗机构随访对象-常住人口中的患者4对象:社区居家+机构门诊和出院的建档患者例外：符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形的，告知后直接纳入社区管理已建档患者精防人员宣传参与服务的益处，讲解服务内容、患者及家属的权益和义务同意不同意定期随访报告关爱帮扶小组给予重点关注并记录应当对患者信息予以保密知情同意签署知情同意书5面访预约患者到门诊就诊、家庭访视等首次随访和出院患者，10个工作日内面访电话随访拒绝面访者可电话随访，每半年至少当面随访一次发现病情波动尽早面访，建议转诊，请精神科医师指导注意保护自身安全注意保护患者及家庭隐私精防人员应综合评估患者病情、社会功能、家庭监护能力等情况选择随访形式，原则上要求当面随访患者本人。随访形式6危险性评估、精神症状、服药依从性、药物不良反应、社会功能、康复措施、躯体情况、生活事件……每年1-2次相关化验和心电图检查有危险行为或倾向的贫困患者居家药物维持治疗每季度一次相关检查每半年由精神科医师评估药物疗效和安全性及时填写随访服务记录表（表8）10个工作日录入系统随访内容随访内容-重要概念轻度滋事、肇事肇祸-公安定义伤害行为、危害行为-医疗定义伤害：自身三十条第二款第一项危害：他人三十条第二款第二项7危险性评估0级：无符合以下1-5级中的任何行为1级：口头威胁，喊叫2级：打砸，局限在家，针对财物，能制止3级：明显打砸，不分场合，针对财物，不能制止4级：持续打砸，不分场合，财物/人，不能制止。自杀、自伤5级：持械针对人，或纵火、爆炸等行为，不论场合轻度滋事：公安机关出警但仅作一般教育等肇事行为：触犯《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的肇祸行为：触犯《刑法》，属犯罪行为表8随访服务记录表随访内容：上次随访到本次随访期间发生的情况新增新增不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作完全：症状消失，认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需治疗不全：承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力缺失：否认自己有病9红色：新增蓝色：修改红色：新增蓝色：修改包括上级医院或其他医院所做检查仅限未服药的患者患者实际使用的精神科药物处方上患者需要使用的精神科药物据患者病情而定并告知患者和家属表8随访服务记录表（续）随访要求-分类干预11必要时报告当地公安机关和关爱帮扶小组必要时报告当地公安机关和关爱帮扶小组随访要求-周期12报告上级精防机构立即书面报告政法、公安等综合管理小组协助查找走失、迁居他处、外出务工家属拒绝告知连续3次未访到未在规定时间访到应2周内再进行1次随访超过1个月未访到者（期间随访不少于3次）失访判定及处理信息未接收前，原居住地继续电话随访，并与现居住地定期沟通通过系统属公安机关列管,或既往有严重伤害、自杀行为等患者，与民警共同随访属公安机关列管,或既往有严重伤害、自杀行为等患者，与民警共同随访对下述情况，书面报告关爱帮扶小组对下述情况，书面报告关爱帮扶小组定期与关爱帮扶小组成员交换信息，并做好记录，特殊情况时随时交换定期与关爱帮扶小组成员交换信息，并做好记录，特殊情况时随时交换精防人员精防人员暴力风险、家庭监护能力弱或无监护、病情反复、不配合治疗村（居）民委员会成员、网格员、民警、民政干事、残疾人专职委员等组成精防人员及时汇总辖区患者管理信息，填写乡镇（街道）患者管理信息交换表，在精神卫生综合管理小组例会时与相关部门人员交换信息，共同签字盖章精防人员及时汇总辖区患者管理信息，填写乡镇（街道）患者管理信息交换表，在精神卫生综合管理小组例会...
