编号广告经营登记申请表单位名称经 营 场 所（住 所）法定代表人（负责人）申请日期说明1、在签署文件和填表前， 申请人应当已细阅 《中华人民共和国广告法》 、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、 真实性承担责任。3、申请人需要使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。4、申请人申请广告经营，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）广告媒介证明；（2）广告经营设备清单、经营场所证明； （3）广告经营机构负责人及广告审查员证明文件；(4) 单位法人登记证明。上述申请材料应使用A4纸。中华人民共和国国家工商行政管理总局制委托代理人证明委托人：委 托 代 理 人 ：委 托 事 项 ：委托代理人更正有关材料的权限：1、同意 □不同意 □修改任何材料；2、同意 □不同意 □修改企业自备文件的文字错误；3、同意 □不同意 □修改有关表格的填写错误；4、其他有权更正的事项：委托的有效期限：自年月日至年月日委托代理人联系电话固定电话：移动电话：（委托代理人身份证明复印件粘贴处）委托人盖章年月日注：1、委托人是法人和经济组织的由其盖章；委托人是自然人的由其签字。2、委托代理人更正有关材料的权限：1、2、 3 项选择“同意”或“不同意”并在□中打√；第4 项按授权内容自行填写。申请登记事项单位名称广告经营机构经营场所法定代表人（负责人）类型经营期限广告经营范围法定代表人签字：单位盖章：年月日注：1、“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的详细地址。 2、“类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属于上述单位的填“其他” 。二、广告审查员、广告专业人员情况姓 名性别年龄学 历专业拟 任 职 务三、法定代表人（负责人）情况姓名性别出生日期学历专业住址联系电话邮政编码身份证复印件粘贴处四、申请材料目录序号材料名称说明页数１２３４５６７８９１０１１１２１３１４１５１６合计：广告经营申请登记审核表受理日期受理通知书文号拟核准情况名称广告经营机构经营场所法定代表人（负责人）类型经营期限经营范围审查受理意见签字：年月日核准意见签字：年月日《广告经营许可证》核发情况领证人签字发证人签字日期日期电话打证人签字归 档 人归档日期
