2024年病历质量控制总结VIP免费

下载后可任意编辑2024 年病历质控总结质控科对本年度 1 月至 11 月进行了质量检查，检查结果如下：（一）运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查 2~3 份，共抽查病历 710 份、甲级病历 643 份，占病历总数的 90.6%，乙级病历 67 份，占病历总数的 9.4%，无丙级病历，检查结果见下表：科别病历数甲级甲级百分率 乙级乙级百分率丙级内一科12011595.8%54.2%0内二科1208570.8%3529.2%0外一科908291.1%88.9%0外二科12011394.2%75.8%0针灸科15014294.7%85.3%0妇产科908897.8%22.2%0门急诊201890%210%0主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。2、未及时书写病程记录及入院记录。3、未严格按医院要求格式排版。整改要求：1、各科室必须对比存在的问题仔细整改。2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。3、严格按医院要求格式书写、排版。3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，仔细检查，保证病历干净、完好，并督促科室医师仔细学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。（二）归档病历：应归档病历 4753 份，已全部归档。每月每位住院医师抽查 3~5 份病历，共抽查 900 份，甲级病历 813 份，占病历总数的 90.3%，乙级病历 87 份，占病历总数的 9.7%，无丙级病历，检查结果见下表：科别病历数甲级甲级百分率 乙级乙级百分率丙级内一科15013690.7%149.3%0内二科15013288%1812%0外一科12010990.8%119.2%0外二科15013489.3%1610.7%0针灸科18016390.6%179.4%0妇产科12011293.3%86.7%0门急诊302790.0%310%0主要存在问题：1、病案首页漏填操作。2、女性入院记录缺月经史。3、儿科入院记录缺喂养史及生长发育史。下载后可任意编辑4、各处入院时间不一致。5、各项数目及描述，不同地方描述不一致。6、首次病程记录诊断依据粘贴现象严重，重点不突出。7、病程记录中缺少对辅助检查阳性结果、病情变化及治疗效果分析记录。8、中医病历缺少中医类描述及中医分析。9、出院记录诊疗经过简单，带药出院无具体药名、用法用量。10、出现大量手写医嘱。整改要求1、各科室必须对比存在的问题仔细整改。2、完善病案首页，各项操作均需登记在病案首页。3、病程记录需对辅助检查阳性结果、危险值、病情变化进行分析记录。4、女性患者入院记录不能缺月经史.5、仔细书病历保证病历中的各数具及描述的一致6、病历书写一定要仔细审核，小缺陷太多7、科室组织医护人员学习病历书写法律规范8、加强医学知识基础学习...