新建、改建、扩建建设项目 安全设施“三同时”审批表 项 目 名 称 建 设 地 址 项 目 负 责 人 申 报 单 位 法定代表人 申 报 时 间 安全生产监督管理局制 填 表 说 明 一 、本表根据国家《安全生产法》、《消防法》、《环境保护法》、《职业病防治法》、《工会法》有关新建、改建、扩建工程项目”三同时”初步设计审查和竣工验收的规定制作
二、本表及有关设计图纸和技术资料须在初审、验收审查会前五天报送有关部门
三、申请建设项目初步设计审查需提供如下资料
1、项目批准文件；项目立项建议书、可行性研究报告、扩初设计、施工设计（有资质单位编制和设计） 2、有资质的单位出具的厂区规划图
3、编写劳动安全卫生专篇
4、环境影响评价报告书
5、建筑工程消防审核意见书
6、建设项目安全预评价报告（按有关规定执行）
7、其他需要提供的材料 四、申请建设项目竣工验收需提供如下资料
1、建设项目安全设施竣工的验收申请书
2、建设项目安全设施设计的审查意见书（复印件）
3、施工单位的施工证明文件（复印件）
4、建设项目安全设施施工情况报告
5、安全生产投入资金情况报告
6、建设项目竣工验收安全评价报告（或专家组意见）
7、环保验收意见
8、消防验收意见
9、特种设备验收意见
10、防雷防静电验收意见
11、其他需要提供的材料 五、建设项目初步设计审查和竣工验收采取联合审查和联合竣工验收，并形成综合审查意见附页，在第六项和第七项签审查和竣工验收意见
六 、本表一律用钢笔填写，文字、示意图不得模糊或涂改
凡需详细说明的问题，请另加附页；本表一式七份
安监局、总工会、卫生局、质监局、企业所在地的行政主管部门及建设单位各一份
一 、建设项目概况 建设项目名称 建设项目地址 建设单位名称 建设单位地址 邮政编码 建设单位联系人 联系电话 建设单位法定代表人
