下载后可任意编辑临床医疗业务管理工作制度第一部分：各级卫生主管部门关于医疗质量管理的相关规定一、卫生部病历书写法律规范第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
第七条 病历应当根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明
第十条 对根据有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特别检查、特别治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无
