- 1 - 1. 心理健康辅导来访者基本情况班级：姓名：学号：性别：出生年月：班主任：家庭情况（父母职业、家庭教育模式、亲子关系）学业情况（成绩、习惯、兴趣特长）人际关系（家长、老师、同学）- 2 - 2. 心理健康辅导来访者身份信息来源 : □本人□老师□家长□转介姓名 : 性别 : 出生 : 年月日民族 : 籍贯 : 班级 : 班主任 : 电话 : 目前健康状况 : □很好□良好□普通□较差□很差特别备注（特异体质） ：是否独生子女 : □是□否是否亲生 : □是□否生活与学习目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□托教□其它亲友家□住校其它 : 环境 : □独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它 : 每天睡眠小时；最短小时；最长小时；主要休闲活动 : 课外学习 ( 补习 ): 学习成绩 : 其它 : - 3 - 3. 心理健康辅导来访者家庭户口信息家庭成员亲戚关系姓名关系工作（收入）特别备注- 4 - 4. 心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况填表时间：年月日姓名性别工作单位及职务联系地址联系电话手机：微信： QQ: 个人简历- 5 - 5. 心理健康辅导推荐书（或申请表）时间：年月日学生姓名班级联系方式学生班主任姓名班主任联系方式咨询对象基本信息学习情况个性特点人际关系家庭关系咨询对象心理行为事件形成概述求助者自我求 助 内 容（求助者自己填写）归类咨询对象最主要问题集中在哪些方面：A.学习心理 B. 个性缺陷 C. 人际关系 D. 家庭问题 E. 其他备注说明：该表由班主任负责排查填写- 6 - 6. 心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题没有对错之分，无需过多思考！题号题目01 您是否经常头痛? 是否02 您是否食欲差 ? 是否03 您是否睡眠差 ? 是否04 您是否易受惊吓? 是否05 您是否手抖 ? 是否06 您是否感觉不安、紧张或担忧? 是否07 您是否消化不良? 是否08 您是否思维不清晰? 是否09 您是否感觉不快? 是否10 您是否比原来哭得多? 是否11 您是否发现很难从日常活动中得到乐趣? 是否12 您是否发现自己很难做决定? 是否13 日常工作（学习）是否令您感到痛苦? 是否14 您在生活中是否不能起到应起的作用? 是否15 您是否丧失了对事物的兴趣? 是否16 您是否感到自己是个无价值的人? 是否17 您是否什么时候都感到累? 是否18 您是否什么时候都感到累? 是否19 您是否感到胃部不适? 是否20 ...
