您好！首先感谢您对于我们的信任。咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望能帮到您。心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）姓名性别出生日期民族年龄年级/ 状态籍贯兴趣宗教信仰联系方式电话：微信： QQ：主动咨询A. 是B.否 ——怎么来：既往病史家庭情况1 住址家 庭：省市/ 县紧急联系 ：寄 住：省市/ 县是否A.是，求助者是独生独生B.否，求助者不是独生【请填 “排行”】排行父母婚姻状况A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度非常很有些居于有些很非常痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 家庭情况2称谓姓名年龄学历职业爱好个 性特 点联系 方式（手机、 QQ、 Email 等）父 亲对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 亲对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 对其喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 咨询经历①无②有（时间：地点：咨询师姓名：）来询问题来访原因——困惑或难以摆脱的问题当前问题或症状的程度发生时间及起因个人描述（主要详细描述）家长 / 陪同者描述：问题归类□ 学习困难□ 人际关系□ 适应□ 人格□ 自我认知□ 恋爱问题□ 强迫□ 抑郁□ 情绪困扰□ 睡眠□ 焦虑□ 个人发展□ 其他 ____________以 下 内 容 （ 帮 助 你 更 有 效 进 行 的 咨 询 ）家庭影响家 庭 关 系 的 哪些 方 面 和 成 长经 历 影 响 到 了现 在 困 惑 的 你（以前、现在）与亲人关系亲人陪伴时间亲人期望亲 人 沟通 / 互动对亲人的印象个人描述：家长 / 陪同者描述：其他环境影响除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 （驻地、学校、同伴；以前、现在）与他人关系他人陪伴时间他人期待他 人 沟通 / 互动对朋友的印象周围住地个...
