— 3 — 医疗机构 XXXX （组织机构代码： XXXX-X ） 医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1
女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足 1 周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1
其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1
其他医疗机构转入 9
其他 治疗类别 □ 1
1 中医 1
2 民族医） 2
西医 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病编码 门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病编码 实施临床路径：□ 1
西医 3 否 使用医疗机构中药制剂：□ 1
否 使用中医诊疗设备：□ 1
否 使用中医诊疗技术：□ 1
否 辨证施护：□ 1
否 出院中医诊断 疾病编码 入院病情 出院西医诊断 疾病编码 入院病情 主病 主要诊断 主证 其他诊断 入院病情：1
临床未确定，3
情况不明，4
无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1
有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1
否 血型 □ 1
未查 Rh □ 1
未查 科主任 主任（副 主任）医师 主治医师 住院医师 责 任护士 进 修 医师 实习 医师 编
