鼻肠管的留置及维护幽门后/空肠喂养适应症•经胃喂养不耐受的危险因素:•高龄•机械通气•脓毒症•镇静、肌松•仰卧位、俯卧位•胃食管反流、胃部分切除术后•意识障碍•后果：胃瘫----返流-----误吸•经胃途径喂养禁忌证:•重症急性胰腺炎•上消化道结构缺陷•食管瘘•食管吻合术后•严重胃瘫经空肠/幽门后喂养----更早的达到目的喂养量更快改善患者营养状态有效降低并发症发生率常用幽门后置管方法•可视化方法•直接：胃镜引导下放置•非可视化：盲插法•优点：不用搬运、痛苦小、费用低•缺点：需要技巧、X线反复确认既往报道成功率低，推迟肠内营养启动时间盲插法的核心问题：成功率不稳定•原因：如何顺利通过幽门如何判断是否通过幽门听诊辅助床旁鼻空肠管置入法内容：•1、操作者基本要求•2、置管的力学原理•3、置管的听诊方法•4、置管流程及技巧•5、腹平片的判读一、操作者基本要求•熟练放置经鼻胃管：气管插管及气管切开患者•熟悉上消化道解剖位置•掌握一定置管手法及技巧•听力正常•能够读懂腹平片二、置管的力学原理•力学原理的核心：•自身支撑力不足的导管在弯曲的空腔前进时，需要对侧管壁的支撑力，因此常以最长的路径前进。三、听诊点位及方法四、操作流程---物品准备•甲氧氯普胺注射液1支•必要时酌情选用镇静剂四、操作流程---六步准备•告知：清醒患者，嘱其配合•体位：无特殊，一般平卧位，床头适当抬高•用药：术前10min甲氧氯普胺10mg；或酌情选择镇静剂•润滑：营养管充分润滑•→→→测量：正中发际线剑突肚脐L或R点•——减压：抽尽胃液及气体；有胃管先减压，再拔除！——无胃管放置空肠管至胃腔再减压为什么要胃肠减压四、操作流程—核心听诊•置管深度：发际线→D点，减压后第一次听诊；•打气要求：快速等量，一般3-5ml/次•记忆各个点声音强度，然后再次减压；•缓慢推送：D→R，感知阻力，配合听诊：R＞M/D＞L;•如果L＞R,退至U点重新开始•通过幽门：深度OK，同时R点逐渐增强，M点突然减弱。判断是否通过幽门的方法？•顺利置入75-80cm（＞发迹-D点-R点）•回抽液的量、色、PH值•注入空气量/回抽空气量•抽送导丝的顺畅度•腹部超声•腹部X-Ray—金标准四、操作流程—置管深度调整•病情需要：幽门后＆空肠喂养•缓慢推送、每5-10cm听诊，判断尖端走形是否与十二指肠走形一致•目标长度：100-120cm，或发迹-肚脐+40cm•腹部X线•缓慢撤出导丝•启动肠内营养置管技巧•指腹轻握导管•缓慢轻柔推送•感受前端阻力•忌：快，狠，急五、腹部X线的判读拍摄要求：平卧、下缘平髂前上棘、去除体表导线的遮挡，能全面暴露胃十二指肠结构。置管禁忌症•消化道出血、梗阻或下消化道瘘；•鼻咽部肿瘤、出血、手术等无法经鼻插管；•食道胃底静脉曲张；•病情持续恶化或没有得到有效控制；•上消化道解剖结构改变：手术，严重胃下垂。常见问题及维护1.管道堵塞：使用肠内营养泵匀速输入营养液。尽量使用液体状药物，使用固体时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。至少每隔4H用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及输入前后应以10-30ml温水冲洗管道。2、误吸(1)意识障碍及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。(2)鼻饲时若病情允许应抬高床头3、管道脱出：妥善固定4、其他：鼻腔出血、腹泻、腹胀等谢谢聆听
