教师资格认定申请表姓名 张三工 作 单 位 佛山市科学技术学院户 籍 所 在 地 佛山市三水区 XXX 居委申请资格种类高级中学填表 日 期XX 年 X 月 X 日中华人民共和国教育部监制思想品德鉴定意见不用填写身体和健康状况不用填写修完教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况不用填写普通话水平不用填写教育教学能力测试结果面试不用填写组长（签名）试讲不用填写组长（签名）教师资格认定专家审查委员会审查意见（不用填写）公章年月日教师资格认定机构意见（不用填写）公章年月日教师资格证书号码（不用填写）备注填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏” 按国家规范要求填写 （如公务员、 医生、工人、农民、军人等） 。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1．取得过某种教师资格2．被撤销过教师资格3．其他需要说明的情况七、本表一式二份， 封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。姓名张三性别男2 寸近期正面免冠照片民族汉政治面貌预备党员出生日期1988-10-19出生地佛山市三水区毕业学校佛山科学技术学院所学专业思想政治教育最高学位学士最高学历大学本科现从事职业无业人员专业技术职务无通讯地址佛山市三水区西南镇兴达路XX座 XX号邮编528100 联系电话158XXXXX337电子邮箱地址XXXXX@163.com申请任教学科（课程）思想政治身份证号码4 4 0 X X X X X X X X X X X X X 4 7 本人简历时间单位职务证明人2001.9—— 2004.6 佛山市三水区 XX 中学学生李明2004.9—— 2007.6 佛山市三水区 XX 中学学生黄红2007.9—— 2011.6 佛山科学技术学院学生黄小平
